严重胸部创伤的临床护理与分析

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　　【摘要】 目的 观察分析严重胸部创伤的临床护理效果。方法 60例严重胸部创伤患者， 均给予抗休克、抗感染及相关手术治疗， 并应用呼吸机支持技术， 术后给予创伤急救护理， 镇痛、心理护理及饮食护理， 疾病监测， 气管插管及切开护理及呼吸机应用护理， 术后胸腔、腹腔等各引流管道护理等。观察统
　　计治愈率、并发症发生率、死亡率及患者家属满意度。结果 经过综合治疗及护理， 治愈出院54例（90.00%）， 3例（5.00%）病情加重转院治疗， 死亡3例（5.00%）， 6例（10.00%）出现切口感染， 经换药处理后治愈。患者家属满意54例（90.00%）， 基本满意5例（8.33%）， 不满意1例（1.67%）， 满意度为98.33%。
　　结论 加强胸部创伤的急救护理、心理护理、疾病监测等， 掌握呼吸机支持应用技术等， 可提高严重胸部创伤的治愈率， 降低死亡率。
　　【关键词】 胸部创伤;急救护理;心理护理;呼吸机;临床效果
　　DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.18.098
　　严重胸部创伤是指以胸部创伤主的多发肋骨骨折、血气胸、肺挫裂伤等一类复合型损伤， 如严重胸外伤合并脑损伤、骨折及内脏破裂等， 其临床表现为呼吸困难、休克及急性呼吸窘迫综合征（ARDS）等。对于此类患者如何有效治疗和科学护理， 是目前重症医学科医护工作者关注的焦点。2015年8月～2018年7月本科共收治60例嚴重胸部创伤患者， 护理效果满意， 现将具体内容报告如下。
　　1 资料与方法
　　1. 1 一般资料 选取2015年8月～2018年7月收治的60例
　　严重胸部创伤患者为研究对象， 其中男46例， 女14例;年龄22～68岁， 平均年龄45.5岁;胸部创伤原因：交通事故伤34例、工程坠落伤12例、砸伤10例、锐器损伤3例、其他损伤1例;胸部创伤类型包括多发肋骨骨折（连枷胸）23例、血气胸38例、双侧血胸18例、心包积血2例、膈肌破裂2例、胸部创伤合并颅脑损伤12例、肝破裂2例、脾破裂4例;符合ARDS诊断标准[2]24例， 其中轻度2例、中度14例、重度8例。所有患者均由影像学资料或经临床手术或穿刺引流确诊。
　　1. 2 治疗方法 按照创伤急救原则， 给予抗休克、输血、止血、吸氧、心电监护， 若为开放性气胸则立即用敷料封闭创口， 将开放性气胸转换为闭合性气胸， 同时行胸腔闭式引流术。对于合并ARDS症者， 给予气管插管或气管切开， 应用呼吸机支持治疗。根据不同创伤部位， 组织全院相关专科医师会诊并处理。同时应用广谱抗生素预防感染， 及时送标本进行痰培养及药物敏感试验， 根据检测结果， 适时调整抗菌药物。
　　1. 3 护理方法
　　1. 3. 1 创伤急救护理 维持呼吸道通畅， 及时清除呼吸道分泌物， 包括雾化吸痰等;同时给于氧疗， 包括鼻导管吸氧、面罩吸氧、人工呼吸气囊及呼吸机供氧， 维持氧合指数基本达到正常400～500 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。快速建立静脉通路， 必要时进行锁骨下静脉或颈内静脉置管等中心静脉置管， 保证有效补液。
　　1. 3. 2 镇痛、心理护理及饮食护理 剧烈疼痛可诱发或加重休克， 在诊断明确且不影响病情观察的情况下应给予镇静止痛。由于创伤因素、躯体伤痛， 患者担心自己生命危险或遗留后遗症， 即可表现为恐惧、焦虑、抑郁等， 部分人员因经济问题、家庭问题和其他社会问题， 可能产生不良情绪， 或者拒绝配合治疗及护理等。护士应该详细了解患者伤情、家庭成员及患者的社会角色， 给于关心爱护、心理疏导， 讲解现在医疗护理的先进性和科学性， 缓解患者的不良情绪， 使其积极配合治疗， 促进创伤早期康复。对于昏迷者要进行鼻饲， 对于无禁食者， 可给予无渣流质饮食、高蛋白、高维生素及纤维素饮食， 保持大便通畅， 保证机体营养需求。
　　1. 3. 3 疾病监测 专人守护重症监护仪， 记录各项监测指标， 分析判断指标变化;严密观察患者临床表现， 特别是严重创伤怀疑有潜在损伤的患者， 观察生命体征， 特别注意呼吸、血压变化， 适时选择实验室及仪器检测， 发现异常及时报告医师处理。
　　1. 3. 4 气管插管或切开护理及呼吸机应用护理 气管插管或切开护理：患者取半卧位。采用氨溴索氧气驱动雾化吸入， 以化痰湿润气道;在无菌操作下及时吸尽痰液， 保持呼吸道通畅;固定好插管， 防止脱落移位。详细记录插管日期和时间、插管型号、气囊最佳充气量等。在拔管或气囊放气前必须清除气囊上的分泌物， 防止误吸、呛咳、窒息。妥善固定气管套管， 松紧以固定带与皮肤间能伸进一指为宜， 定时更换切口处敷料， 保持清洁无污染。严防外套管脱落和内套管落入异物， 注药时沿管壁缓缓注入。保持口腔卫生， 做好口腔护理。呼吸机应用及护理：护士应该熟练掌握呼吸机使用方法， 了解各种参数的正常值及临床意义。做好呼吸机维护， 观察患者动脉血氧分压（PaO2）及氧饱和度（SaO2）， 保证PaO2≥60 mm Hg， SaO2≥90%。掌握呼气末正压通气（PEEP）调节及小潮气量的使用方法。
　　1. 3. 5 术后胸腔、腹腔等各引流管道护理 保持引流管皮肤创口清洁干燥， 观察有无出血、感染、固定是否牢固。观察记录引流液的性质和引流量， 发现异常及时报告医师处理。
　　1. 4 观察指标及判定标准 观察统计治愈率、并发症发生率、死亡率及患者家属满意度。满意度评价采用本院自制的患者家属满意度评分问卷表（包含20项问卷， 每项5分）， 满意≥95分， 基本满意≥85分， 不满意<85分。满意度=（满意+基本满意）/总例数×100%。
　　2 结果
　　经过综合治疗及护理， 治愈出院54例（90.00%）， 3例（5.00%）病情加重转院治疗， 死亡3例（5.00%）， 6例（10.00%）出现切口感染， 经换药处理后治愈。患者家属满意54例（90.00%）， 基本满意5例（8.33%）， 不满意1例（1.67%）， 满意度为98.33%。 　　3 讨论
　　严重胸部创伤多因较强的直接暴力撞击或胸部挤压造成。对于合并ARDS者， 病死率可达26%～44%[1]。在重症医学科对于各种严重胸部外伤， 都必须严格执行护理规范。做好各种急救护理是保证救治成功的关键。
　　保持呼吸道通畅、建立有效静脉通路， 是保证心肺功能的首要护理措施[2]。对于急性胸部创伤患者， 镇痛及心理护理可以缓解其心理紧张， 改善焦虑状态， 对疾病恢复有着非常积极的意义[3]。加强病情观察， 可以及时发现异常、及时处理， 避免病情进展。对于ARDS患者， 根据氧合指数（PaO2/FiO2）判断低氧血症程度， 给予无创正压通气， 无效或病情加重时尽快行气管插管有创机械通气。
　　适当水平的PEEP可使萎缩的小气道和肺泡再开放， 防止肺泡随呼吸周期反复开闭， 使呼气末肺容量增加， 并可减轻肺损伤和肺泡水肿， 从而改善肺泡弥散功能和通气/血流比例， 减少肺内分流， 达到改善氧合和肺顺应性的目的。ARDS机械通气采用小潮气量， 即6～8 ml/kg， 旨在将吸气平台压控制在30～35 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）， 防止肺泡过度扩张[4-6]。为保证小潮气量， 可允许一定程度的CO2潴留和呼吸性酸中毒（pH 7.25～7.30）， 即允许性高碳酸血症。合并代谢性酸中毒时需适当补碱。迄今为止， 对ARDS患者机械通气时如何选择通气模式尚无统一标准[7]。压力控制通气可以保证气道吸气压不超过预设水平， 避免呼吸机相关性肺损伤， 因而较容量控制通气更常用[8]。对于经过严格选择的重度ARDS， 以体外膜肺氧合（ECMO）进行肺替代治疗有望改善存活率[1， 5]。
　　本组60例严重胸部创伤患者， 通过重症医学科科学护理， 治愈率为90.00%， 死亡率则仅为5.00%。与文献[5]报告的24%死亡率相比， 有显著降低。特别是经过镇痛、心理护理， 很好的改善了护患关系， 赢得了患者及家属认可， 满意度高达98.33%。最大限度降低医疗纠纷发生率， 为患者快速康复提供保障。
　　综上所述， 加强胸部创伤的急救护理、疾病监测、心理护理、合理膳食及气管插管或切开护理， 熟练掌握呼吸机应用等可提高严重胸部创伤的治愈率、降低死亡率。
　　参考文献
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　　[7] 李萍. 严重胸部外伤合并胸腰椎骨折患者救治中的呼吸道护理. 护士进修杂志， 2016， 31（7）：658-660.
　　[8] 田永青， 郭菲. 严重胸部创伤并发急性呼吸窘迫綜合征的护理体会. 东方食疗与保健， 2015（10）：123.
　　[收稿日期：2018-12-21]
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