多发性创伤的急诊护理研究

作者:未知

  摘要:现代创伤中多发伤发生率高,病情严重,为了提高正确的诊断率和抢救成功率、降低伤残率和病死率、预防并发症的发生,在抢救、分析典型病例的基础上,总结临床工作,制定和实施了急救系列护理,为急救诊断、治疗及进一步的专科处理提供了很好的保证。
  关键词:多发性创伤;急救;护理
  随着现代经济的快速发展,交通事故频发、矿井矿难、高层建筑坠落等原因引起的创傷日渐增多,而其中对伤员生命威胁最大的伤型为多发性创伤[1-2]。多发伤是指在同一伤因打击下,人体同时或相继有2个以上解剖部位或脏器受到严重创伤。因其伤情重、变化快、常伴严重休克,缺氧等,若不及时救治,常致残疾甚至死亡。因此,早期救治对于创伤,尤其是多发伤是抢救成功的关键。
  1 临床特点
  第一死亡高峰:伤后数分钟内为即时死亡。死亡原因主要为脑、脑干、高位脊髓的严重创伤或心脏、主动脉破裂或大血管撕裂,往往来不及抢救。
  第二死亡高峰:伤后6~8小时,称为抢救的“黄金时间”。死亡原因主要为脑内、硬膜下及硬膜外血肿,血气胸,肝、脾破裂,骨盆及股骨骨折及多发性大出血。如迅速及时,抢救措施得当,大部分病人可免于死亡。
  第三死亡高峰:伤后数日至数周。死亡原因为严重的感染合并各种并发症及多器官功能衰竭。
  2 病理生理改变
  2.1 机体处于应激状态
  多发伤对机体是一种强烈的,有害的刺激,致使机体产生了一系列的神经、内分泌变化,心率加快,心肌收缩加强,心排量增加,外周血管收缩以保证冠状动脉和脑血管的循环血量。胰高血糖素分泌的增加,使机体呈现高血糖,生长激素分泌增加,促进了脂肪的分解。抗利尿激素和醛固酮分泌增加。β-内腓肽合成增加,可产生镇痛和降血压作用。
  2.2 机体呈高代谢率
  高血糖、脂肪动员分解加强、血中游离脂肪酸和酮体明显增高,蛋白分解加强,合成减少,机体呈现负氮平衡。
  3 早期诊断
  3.1 迅速判断伤员有无威胁生命的征象
  首先应对伤员进行快速全面的粗略检查,注意伤员神志、面色、呼吸、血压、脉搏及出血情况,以及有无呼吸道梗阻、休克、大出血等致命征象。根据这些征象,立即给予有效紧急救护措施。
  3.2 迅速进行全面检查
  3.2.1 病史采集
  根据受伤机制、有无昏迷史可以大致了解病人受伤情形,然后多途径,多方法了解病人受伤细节,准确详细。
  3.2.2 诊断
  先处理后诊断、边处理边诊断;可迅速致死而又可逆转的严重情况先处理。充分了解伤情,可用挤压伤的“CRASH—PLAN”,即(C—循环、R—呼吸、A—腹部、S—脊柱、H—头颅、P—盆腔、L—四肢、A—动脉、N—神经)检诊顺序,进行全面的检查,必要时进行重复检查。针对致命的问题,采取边抢救边诊断的原则。
  3.3 化验及特殊检查
  首先应用简单可靠的检查,如立即检查血常规、血型及交叉配血,进行胸腔穿刺、腹腔穿刺。如果伤员全面情况允许,则进行B超、X线,CT等检查;如果病情危重,应尽量床前进行各项检查。
  3.4 多发伤伤情再审定
  多发伤是一种动态损伤,一些隐蔽损伤早期体征不明显,因此,初期检查结论是不全面的,必须进行动态观察和再审定。重点注意:腹膜后脏器损伤、隐性大出血、继发颅脑、胸腹后出血。
  4 手术顺序及方式
  4.1 颅脑伤为主的多发伤
  颅脑伤重于合并伤时,应先做颅脑手术减压,再处理合并伤;合并伤重于颅脑伤时,应先做合并伤手术救命,再处理颅脑伤;二者都重时,可分组同时进行手术。
  4.2 胸部外伤为主的多发伤
  胸外伤若有开放性伤口、心脏外伤、心包填寒、持续性胸腔出血、膈肌大破裂时,应优先手术;胸腹联合伤时,先行气管插管或开胸解除呼吸循环障碍,再施行剖腹探查术。
  4.3 腹部外伤为主的多发伤
  若有肝脾破裂及大血管损伤,应优先手术探查,一般空腔脏器损伤,可放在后面处理;腹、背或臀部同时受伤时,如有严重活动性出血,应先清创止血,再做别的部位手术。
  4.4 头、胸、腹部外伤伴有四肢严重外伤
  应分组进行手术,原则上优先处理脑、胸、腹危机生命的严重损伤,然后由第二手术组进行骨折复位内固定、血管修复术及肌腱、神经修复术等四肢伤的手术。
  4.5 紧急情况下在急救室就地手术指征
  颅脑外伤出现一侧或双侧瞳孔散大,呼吸出现鼾声者;胸、腹腔内脏损伤大出血,经抢救后血压不升或升后复降者;心脏外伤,心包填塞;骨盆骨折,伴有多发伤,不能搬动,腹膜后血肿增大,重度休克,需要紧急手术止血者;严重多发伤,抢救中心脏骤然停搏,胸外心脏按压无效,需要开胸按压者。
  手术后的监测与处理严重多发伤手术后,必须进行严密监测和积极支持各脏器的功能,应送入ICU病房,进行全面监测和分析治疗,防止严重并发症的发生,尤其是感染和MODS。
  5 急救护理
  抢救人员到达事发现场后,应使伤员迅速、安全撤离危险环境,排除可以继续造成伤害的可能。首先进行呼吸道管理,清除异物或分泌物、呕吐物,开放气道;迅速建立有效地静脉通道和抗休克治疗;立即控制明显的外出血,应用局部加压包扎,指压止血、填塞止血等,或应用止血带或休克裤以达到减少出血的效果;若伤口有外露的骨折端、肌肉、内脏、脑组织等切勿回纳入伤口内,以免加重损伤和污染;离断的肢体用无菌包或干净布包好,外套塑料袋,周围置冰块或低温保存,尽快回院处理[3]。
  多发伤的急救以维持生命,最大限度减轻创伤和防止并发症为目的。而周密的护理观察和迅速有效的救护措施是抢救成功与否的关键。急救人员能以最短的时间到达现场,迅速评估病情,实施紧急救护救措施,起到挽救病人生命、防止伤情或病势恶化、减轻病患痛苦的积极作用。院前及院内急救的紧密结合对于评估病患病情,迅速建立静脉通路,保护重要器官,维持基础生命活动,为进一步救治赢得时间,提高病患生存质量。
  参考文献:
  [1]容玉佩,刘侃,郭建杰,等.多发性创伤的急救护理[J].中国医药科学,2016,6(8):148-150.
  [2]黄方,杨丽,曹云娜.浅谈多发性创伤的急救护理[J].中国保健营养旬刊,2013(3):279-280.
  [3]冯春燕,刘平,杨娇,等.多发性创伤的急诊护理[J].中国保健营养旬刊,2012(11):204-205.
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