多发性创伤的急诊护理研究

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　　摘要：现代创伤中多发伤发生率高，病情严重，为了提高正确的诊断率和抢救成功率、降低伤残率和病死率、预防并发症的发生，在抢救、分析典型病例的基础上，总结临床工作，制定和实施了急救系列护理，为急救诊断、治疗及进一步的专科处理提供了很好的保证。
　　关键词：多发性创伤;急救;护理
　　随着现代经济的快速发展，交通事故频发、矿井矿难、高层建筑坠落等原因引起的创傷日渐增多，而其中对伤员生命威胁最大的伤型为多发性创伤[1-2]。多发伤是指在同一伤因打击下，人体同时或相继有2个以上解剖部位或脏器受到严重创伤。因其伤情重、变化快、常伴严重休克，缺氧等，若不及时救治，常致残疾甚至死亡。因此，早期救治对于创伤，尤其是多发伤是抢救成功的关键。
　　1 临床特点
　　第一死亡高峰：伤后数分钟内为即时死亡。死亡原因主要为脑、脑干、高位脊髓的严重创伤或心脏、主动脉破裂或大血管撕裂，往往来不及抢救。
　　第二死亡高峰：伤后6～8小时，称为抢救的“黄金时间”。死亡原因主要为脑内、硬膜下及硬膜外血肿，血气胸，肝、脾破裂，骨盆及股骨骨折及多发性大出血。如迅速及时，抢救措施得当，大部分病人可免于死亡。
　　第三死亡高峰：伤后数日至数周。死亡原因为严重的感染合并各种并发症及多器官功能衰竭。
　　2 病理生理改变
　　2.1 机体处于应激状态
　　多发伤对机体是一种强烈的，有害的刺激，致使机体产生了一系列的神经、内分泌变化，心率加快，心肌收缩加强，心排量增加，外周血管收缩以保证冠状动脉和脑血管的循环血量。胰高血糖素分泌的增加，使机体呈现高血糖，生长激素分泌增加，促进了脂肪的分解。抗利尿激素和醛固酮分泌增加。β-内腓肽合成增加，可产生镇痛和降血压作用。
　　2.2 机体呈高代谢率
　　高血糖、脂肪动员分解加强、血中游离脂肪酸和酮体明显增高，蛋白分解加强，合成减少，机体呈现负氮平衡。
　　3 早期诊断
　　3.1 迅速判断伤员有无威胁生命的征象
　　首先应对伤员进行快速全面的粗略检查，注意伤员神志、面色、呼吸、血压、脉搏及出血情况，以及有无呼吸道梗阻、休克、大出血等致命征象。根据这些征象，立即给予有效紧急救护措施。
　　3.2 迅速进行全面检查
　　3.2.1 病史采集
　　根据受伤机制、有无昏迷史可以大致了解病人受伤情形，然后多途径，多方法了解病人受伤细节，准确详细。
　　3.2.2 诊断
　　先处理后诊断、边处理边诊断;可迅速致死而又可逆转的严重情况先处理。充分了解伤情，可用挤压伤的“CRASH—PLAN”，即（C—循环、R—呼吸、A—腹部、S—脊柱、H—头颅、P—盆腔、L—四肢、A—动脉、N—神经）检诊顺序，进行全面的检查，必要时进行重复检查。针对致命的问题，采取边抢救边诊断的原则。
　　3.3 化验及特殊检查
　　首先应用简单可靠的检查，如立即检查血常规、血型及交叉配血，进行胸腔穿刺、腹腔穿刺。如果伤员全面情况允许，则进行B超、X线，CT等检查;如果病情危重，应尽量床前进行各项检查。
　　3.4 多发伤伤情再审定
　　多发伤是一种动态损伤，一些隐蔽损伤早期体征不明显，因此，初期检查结论是不全面的，必须进行动态观察和再审定。重点注意：腹膜后脏器损伤、隐性大出血、继发颅脑、胸腹后出血。
　　4 手术顺序及方式
　　4.1 颅脑伤为主的多发伤
　　颅脑伤重于合并伤时，应先做颅脑手术减压，再处理合并伤;合并伤重于颅脑伤时，应先做合并伤手术救命，再处理颅脑伤;二者都重时，可分组同时进行手术。
　　4.2 胸部外伤为主的多发伤
　　胸外伤若有开放性伤口、心脏外伤、心包填寒、持续性胸腔出血、膈肌大破裂时，应优先手术;胸腹联合伤时，先行气管插管或开胸解除呼吸循环障碍，再施行剖腹探查术。
　　4.3 腹部外伤为主的多发伤
　　若有肝脾破裂及大血管损伤，应优先手术探查，一般空腔脏器损伤，可放在后面处理;腹、背或臀部同时受伤时，如有严重活动性出血，应先清创止血，再做别的部位手术。
　　4.4 头、胸、腹部外伤伴有四肢严重外伤
　　应分组进行手术，原则上优先处理脑、胸、腹危机生命的严重损伤，然后由第二手术组进行骨折复位内固定、血管修复术及肌腱、神经修复术等四肢伤的手术。
　　4.5 紧急情况下在急救室就地手术指征
　　颅脑外伤出现一侧或双侧瞳孔散大，呼吸出现鼾声者;胸、腹腔内脏损伤大出血，经抢救后血压不升或升后复降者;心脏外伤，心包填塞;骨盆骨折，伴有多发伤，不能搬动，腹膜后血肿增大，重度休克，需要紧急手术止血者;严重多发伤，抢救中心脏骤然停搏，胸外心脏按压无效，需要开胸按压者。
　　手术后的监测与处理严重多发伤手术后，必须进行严密监测和积极支持各脏器的功能，应送入ICU病房，进行全面监测和分析治疗，防止严重并发症的发生，尤其是感染和MODS。
　　5 急救护理
　　抢救人员到达事发现场后，应使伤员迅速、安全撤离危险环境，排除可以继续造成伤害的可能。首先进行呼吸道管理，清除异物或分泌物、呕吐物，开放气道;迅速建立有效地静脉通道和抗休克治疗;立即控制明显的外出血，应用局部加压包扎，指压止血、填塞止血等，或应用止血带或休克裤以达到减少出血的效果;若伤口有外露的骨折端、肌肉、内脏、脑组织等切勿回纳入伤口内，以免加重损伤和污染;离断的肢体用无菌包或干净布包好，外套塑料袋，周围置冰块或低温保存，尽快回院处理[3]。
　　多发伤的急救以维持生命，最大限度减轻创伤和防止并发症为目的。而周密的护理观察和迅速有效的救护措施是抢救成功与否的关键。急救人员能以最短的时间到达现场，迅速评估病情，实施紧急救护救措施，起到挽救病人生命、防止伤情或病势恶化、减轻病患痛苦的积极作用。院前及院内急救的紧密结合对于评估病患病情，迅速建立静脉通路，保护重要器官，维持基础生命活动，为进一步救治赢得时间，提高病患生存质量。
　　参考文献：
　　[1]容玉佩，刘侃，郭建杰，等.多发性创伤的急救护理[J].中国医药科学，2016，6（8）：148-150.
　　[2]黄方，杨丽，曹云娜.浅谈多发性创伤的急救护理[J].中国保健营养旬刊，2013（3）：279-280.
　　[3]冯春燕，刘平，杨娇，等.多发性创伤的急诊护理[J].中国保健营养旬刊，2012（11）：204-205.
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