中性粒细胞与淋巴细胞比值预测急性胰腺炎严重程度的临床价值

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　　[摘要] 目的 探討外周血中性粒细胞与淋巴细胞比值（NLR）预测急性胰腺炎（AP）严重程度的价值。 方法 回顾性分析2015年1月～2017年6月就诊于海军军医大学附属长征医院的114例AP患者的临床资料，选取94名健康志愿者为对照组，114例为AP组。比较两组间血常规、肝肾功能、电解质的指标变化；根据亚特兰大新分类标准，将AP组患者分为轻度（MAP）、中度（MSAP）和重度（SAP）三组，比较三组间NLR、血肌酐及钙离子水平差异；采用Spearman秩相关比较NLR与血肌酐及钙离子水平间的相关性，进一步通过受试者工作特征（ROC）曲线比较NLR、血肌酐、钙离子对SAP的诊断价值。 结果 与对照组比较，AP组NLR、血肌酐明显升高（均P < 0.05）。NLR与AP的严重程度明显相关（P < 0.05），与血肌酐呈正相关（r = 0.191，P < 0.05），与钙离子呈负相关（r = -0.244， P < 0.01）。NLR诊断SAP的曲线下的面积为0.81（95%CI：0.703～0.924），与血肌酐、钙离子比较，差异无统计学意义（均P > 0.05）。 结论 NLR对预测AP的严重程度具有一定的临床意义。
　　[关键词] 急性胰腺炎；中性粒细胞与淋巴细胞比值；严重程度；临床价值
　　[中图分类号] R576 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2019）05（a）-0159-04
　　Clinical value of the ratio of neutrophils to lymphocytes in predicting the severity of acute pancreatitis
　　LIU Wei1 LU Hongjuan2 KONG Lele1 FAN Xiaoxia1 ZHONG Renqian1 ZHOU Lin1
　　1.Department of Laboratory Diagnostics， Changzheng Hospital Affiliated to the Second Military Medical University， Shanghai 200003， China； 2.Department of Rheumatology， Changzheng Hospital Affiliated to the Second Military Medical University， Shanghai 200003， China
　　[Abstract] Objective To investigate the value of peripheral blood neutrophil/lymphocyte ratio （NLR） in predicting the severity of acute pancreatitis （AP）. Methods A retrospective analysis was performed on the clinical data of 114 AP patients admitted to the Changzheng Hospital Affiliated to the Second Military Medical University from January 2015 to June 2017， 94 healthy volunteers were selected as the control group and 114 patients as the AP group. Blood routine， liver and kidney function， and electrolyte indexes were compared between the two groups. According to the new classification standard of Atlanta， AP patients were divided into three groups， mild （MAP）， moderate （MSAP） and severe （SAP）. Spearman rank correlation was used to compare the correlation between NLR and serum creatinine and calcium ion level， and the diagnostic value of NLR， serum creatinine and calcium ion in SAP was further compared by ROC curve. Results Compared with healthy control group， NLR and serum creatinine were significantly increased in AP group （all P < 0.05）. There was a correlation between NLR and AP severity （P < 0.05）， positive correlation with serum creatinine （r = 0.191， P < 0.05）， and negatively correlated with calcium ions （r = -0.244， P < 0.01）. The area under the curve of NLR diagnosis of SAP was 0.81 （95%CI： 0.703-0.924）， and the difference was not statistically significant compared with serum creatinine and calcium ions （all P > 0.05）. Conclusion NLR has certain clinical significance in predicting the severity of AP. 　　[Key words] Acute pancreatitis； Neutrophil-lymphocyte ratio； Severity； Clinical significance
　　急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是多种病因引起的胰酶激活，导致局部胰腺腺泡细胞发生炎性反应，胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死，并在不同程度上累及周围组织或器官。大多数AP患者病情较轻，多在1周内缓解，呈自限性，但对约25%的AP患者而言，病情复杂多变、治疗不及时将导致胰腺坏死或器官功能衰竭，最终发展成重型胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP），死亡率高达50%[1-2]。因此，在AP患者发病早期对其严重程度进行评估，对于治疗措施的选择具有极为重要的价值。
　　中性粒细胞与淋巴细胞绝对计数的比值或相对百分比（neutrophil-lymphocyte ratio，NLR）常作为一个炎症指标，反映机体的炎性反应强度。由于NLR融合了来自中性粒细胞和淋巴细胞的信息，因此能较为准确地反映机体的炎症状态。既往研究[3]表明NLR在AP中明显升高，但对于NLR是否可以预测AP的严重程度尚不明确。因此，本研究对114例不同程度AP患者的临床资料进行分析，拟探讨NLR对AP的严重程度的预测价值。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　回顾性分析2015年1月～2017年6月就诊于海军军医大学附属长征医院（以下简称“我院”）的消化内科、急救科和普外科的114例首诊AP患者，男65例，女49例，年龄中位数为59（44，69）岁。健康对照组为同期来本院体检的健康者94名，男54名，女40名，年龄中位数为61（48，69）岁。两组患者的性别、年龄比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。
　　1.2 诊断及分级标准
　　AP的诊断标准[4]为至少符合以下3项特征中的2项：①与AP的临床表现相符合的腹痛症状；②血清淀粉酶和/或脂肪酶至少高于正常上限3倍；③腹部超声或腹部CT检查符合AP的影像学特征。选取的研究对象排除自身免疫性胰腺炎、慢性胰腺炎急性发作、糖尿病、恶性肿瘤及合并其他疾病者。AP的分级标准：根据2012年新修订的新分类标准[5]，将AP的严重程度分级为：①轻度AP（mild acute pancreatitis，MAP）：AP不伴有器官衰竭以及局部或全身并发症；②中度AP（moderately severe acute pancreatitis，MSAP）：AP不伴有持续的器官衰竭，而是伴有局部或全身并发症或一过性的器官衰竭（48 h以内）；③重度AP（severe acute pancreatitis，SAP）：AP伴有持续的器官衰竭（>48 h）。其中MAP组53例，男25例，女28例；MSAP组39例，男25例，女14例；SAP组22例，男15例，女7例。
　　1.3 方法与仪器
　　根据患者入院后的病程记录，收集患者的一般资料、影像学检查结果以及入院后首次（24 h内）实验室检验结果，包括血常规、肝肾功能、电解质等。血常规检测采用SysmexXE-2100血细胞分析仪及配套试剂，肝肾功能检测采用Beckman 5400生化分析仪及配套试剂。
　　1.4 统计学方法
　　采用SPSS 18.0统计分析软件进行数据分析，计量资料均采用中位数（四分位数间距）[M（Q1，Q3）]表示，组间比较采用非参数分析（Mann-Whitney U检验或Kruskal-Wallis H检验）；采用Spearman秩相关性分析不同指标间的相关性；采用受试者工作特征（ROC）曲线法评价各指标对SAP的诊断价值。以P < 0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1两组一般情况和临床资料比较
　　本研究共纳入了114名首诊AP患者，患者发病至入院<24 h。与健康对照组比较，AP组的白細胞、中性粒细胞百分比、淋巴细胞百分比、NLR、红细胞体积分布宽度、总胆红素、血肌酐、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、γ-谷氨酰转肽酶的水平明显升高，差异有统计学意义（均P < 0.05）。而其淋巴细胞百分比、血小板、白蛋白的水平明显下降，差异有统计学意义（均P < 0.05）。见表1。
　　2.2 不同分型AP间相关指标的比较
　　随着AP严重程度的增加，NLR及血肌酐水平明显上升，差异有统计学意义（P < 0.05），而钙离子则随AP分型加重而进行性下降，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。
　　2.3 AP患者NLR与血肌酐、钙离子的相关性分析
　　AP患者中，NLR与血肌酐呈正相关（r = 0.191，P < 0.05）；NLR与钙离子呈负相关（r = -0.244，P < 0.01）。
　　2.4 NLR、血肌酐、钙离子在预测SAP严重程度中的诊断价值
　　以SAP组为阳性组，MAP组为阴性组，分别对NLR、血肌酐、钙离子在预测SAP时，其曲线下面积（AUC）、最佳界值以及对应的灵敏度、特异度（图1、表3）。比较曲线下面积发现，在预测SAP时，NLR预测SAP的曲线下的面积为0.81（95%CI：0.703～0.924），与血肌酐、钙离子比较，差异无统计学意义（均P > 0.05）。
　　3 讨论
　　AP是由于胆道梗阻、高脂血症、酒精等病因导致的胰酶在胰腺内被激活，继而引起胰腺局部炎性反应为主要特征的疾病。AP发作时白细胞作为炎性反应的主要效应细胞[4]，仍是目前判定AP严重程度的重要指标。然而由于白细胞总数易受血压、紧张、妊娠等生理反应以及血清抗体、免疫抑制剂等病理情况的波动[6]，从而影响其对AP病情的判断价值。因此，寻找更为有效的判定AP病情严重程度的指标具有极其重要的临床意义。在冠心病、食管癌、直肠癌、肝癌等疾病中，NLR可作为一项可靠的判定病情预后的指标[7-10]。另有研究[3]发现NLR在AP中有明显的升高，并在评价AP严重程度的临床价值要优于白细胞。本研究也发现AP组的NLR明显高于健康对照组，差异有统计学意义。其潜在机制与中性粒细胞和淋巴细胞的作用有关，中性粒细胞作为白细胞的重要组成成分，在活化的过程中释放出IL-1、IL-6等炎性细胞因子、蛋白水解酶、氧自由基造成机体的损伤[11-12]。在AP中，中性粒细胞的不断升高进一步放大炎症级联反应，加重AP的严重程度[13-14]；另一方面，Takeyama等[15]研究发现，在AP中，细胞免疫的破坏源于淋巴细胞的凋亡，这与炎症的发展密切相关。由此可见，NLR的升高可以反映AP患者炎症的水平，预测胰腺损伤及好转过程。 　　當AP伴器官功能衰竭时，最先累及肾脏，血中肌酐水平会升高，不但影响肾小球滤过率的降低，同时提示体内存在炎性反应。持续升高的肌酐可预示SAP患者炎症感染的严重程度[16]。此外，SAP患者常伴有明显的低钙血症，持续的低钙血症预示AP预后不良[17]。根据2012年新修订的新分类标准[5]，本研究将AP患者分为MAP组、MSAP组及SAP组，在比较这三组间NLR、血肌酐及钙离子水平的表达差异中发现：NLR及血肌酐水平随着AP分型加重而进行性升高，而钙离子则随AP分型加重而进行性下降。由此可见，NLR、血肌酐及钙离子与AP的严重程度有关。本研究对AP患者的NLR与血肌酐、钙离子的相关性分析中发现NLR与血肌酐呈正相关，与钙离子具有负相关性，进一步证实NLR对AP的严重程度及预后有关[18-20]。
　　最后，本研究进一步通过ROC曲线检验NLR对SAP的诊断价值，并与血肌酐和钙离子进行了比较，结果表明，NLR预测SAP的曲线下面积为0.813（95%CI：0.703～0.924），灵敏度和特异度分别为73%、84%，但与血肌酐、钙离子比较，诊断效能相当，差异无统计学意义（均P > 0.05），但是NLR的AUC大于血肌酐和钙离子，考虑可能与本研究收集的样本量偏少有关，需要进一步加大样本量评估NLR的预测价值。
　　综上所述，NLR是一个简单、便捷的生物学指标，其与AP严重程度和预后均存在较好的相关性。在临床工作中，NLR可逐渐成为AP患者胰腺损伤和严重程度的监测指标之一[18-20]。
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　　（收稿日期：2018-09-25 本文编辑：封 华）
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