不同时机腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊结石合并急性胰腺炎临床疗效观察
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【摘要】 目的 分析对比早期和延期腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊结石合并急性胰腺炎的临床疗效。方法 86例胆囊结石合并急性胰腺炎患者， 根据手术时机不同分为观察组与对照组， 各43例。对照组经保守治疗控制病情后8～12周内行延期腹腔镜胆囊切除术， 观察组于发病48 h内行早期腹腔镜胆囊切除术， 对两组治疗效果进行比较。结果 两组患者均手术顺利， 无一例中转开腹。观察组患者手术时间（33.6±8.1）min、术中出血量（18.6±9.2）ml与对照组的（35.5±8.3）min、（19.8±9.4）ml比较差异无统计学意义（P>0.05）;观察组住院时间（8.6±1.3）d明显短于对照组的（12.6±2.3）d， 差异具有统计学意义（P<0.05）。观察组术后并发症发生率7.0%与对照组的9.3%比较差异无统计学意义（P>0.05）。观察组胰腺炎复发率2.3%与对照组的4.7%比较差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者术后7 d丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转氨酶、碱性磷酸酶水平均较治疗前改善， 差异具有统计学意义（P<0.05）;但两组术后7 d 上述指标水平比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论 针对胆囊结石合并急性胰腺炎患者手術时机的选择， 于患者发病48 h内行早期腹腔镜胆囊切除术较为适宜。
【关键词】 胆囊结石;合并;急性胰腺炎;腹腔镜胆囊切除术;早期;延期
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.06.019
胆囊结石合并急性胰腺炎是普外科常见疾病， 腹腔镜胆囊切除术被广泛应用于该病的临床治疗， 其疗效得到普遍认可。但对于手术时机的选择， 临床还有争议， 一种观点认为应于发病早期行腹腔镜胆囊切除术， 另外一种观点认为应经保守治疗控制病情后行延期腹腔镜胆囊切除术[1]。为探讨腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊结石合并急性胰腺炎的最佳手术时机， 本院将收治的86例患者分为两组， 分别采用早期和延期手术， 现将治疗结果报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取本院2015年2月～2017年10月收治的86例胆囊结石合并急性胰腺炎患者， 均经临床表现、影像学检查等确诊， 根据手术时机不同分为观察组与对照组， 各43例。对照组患者中， 男20例， 女23例;年龄最小25岁， 最大69岁， 平均年龄 （46.5±9.4）岁。观察组患者中， 男19例， 女24例;年龄最小24岁， 最大68岁， 平均年龄 （47.2±9.6）岁。 两组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 方法 对照组实施延期腹腔镜胆囊切除术手术方案， 患者首先进行常规抗感染、制酸及抑酶等治疗， 根据不同患者的具体情况常规治疗周期约为1～2周， 待患者病情基本稳定后（8～12周）再进行手术。观察组患者实施早期腹腔镜胆囊切除术， 手术时间选择在患者发病后的48 h内。两组手术操作相同。具体手术步骤如下：麻醉方案选择气管插管全身麻醉， 手术体位先选择平卧位， 等待腹腔镜成功置入后再将手术体位改为头高脚低位， 向左斜10～15°卧位。建立人工气腹， 保持10～12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）的气腹压力， 采用三孔法手术。借助腹腔镜对肝脏、胆囊、胆总管、胰腺间的结构关系、腹腔粘连和渗出情况进行全面探查， 对Calot三角区域实施解剖和分离， 将胆囊管剥离出来， 剥离过程中切忌过于粗暴， 宜小心轻柔操作， 防止胆总管位置掉入小结石。胆囊管被成功剥离后借助可吸收生物夹对胆囊管近端进行夹闭处理。根据不同的情况选择逆行、顺行或顺逆结合的方式对胆囊进行切除， 对胆囊管远端进行结扎处理， 离断胆囊管。如患者手术过程中出血量较多， 可采用电凝止血， 同时使用止血纱布做相应处理， 腹腔使用生理盐水冲洗。手术完成后于文氏孔放置引流管。
1. 3 观察指标 比较两组患者手术指标、术后并发症及胰腺炎复发情况， 并比较两组患者手术前后实验室指标水平。手术指标包括手术时间、术中出血量、住院时间。实验室指标包括丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转氨酶、碱性磷酸酶。
1. 4 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2. 1 两组手术指标、术后并发症发生率及胰腺炎复发率比较 两组患者均手术顺利， 无一例中转开腹。观察组患者手术时间（33.6±8.1）min、术中出血量（18.6±9.2）ml与对照组的（35.5±8.3）min、（19.8±9.4）ml比较差异无统计学意义（P>0.05）;观察组住院时间（8.6±1.3）d明显短于对照组的（12.6±2.3）d， 差异具有统计学意义（P<0.05）。观察组患者中有3例出现术后并发症， 其中切口感染、发热、疼痛各1例， 术后并发症发生率为7.0%;对照组患者中有4例出现术后并发症， 其中切口感染2例， 发热和疼痛各1例， 术后并发症发生率为9.3%;两组患者术后并发症发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。观察组术后随访1年， 有1例患者胰腺炎复发， 胰腺炎复发率为2.3%;对照组术后随访1年， 有2例患者胰腺炎复发， 胰腺炎复发率为4.7%;两组患者胰腺炎复发率比较差异无统计学意义（P>0.05）。
2. 2 两组手术前后实验室指标水平比较 对照组和观察组术前丙氨酸氨基转移酶水平分别为（74.6±8.5）、（74.5± 8.7）U/L， 术后7 d分别为（42.7±21.5）、（40.6±2.8）U/L;对照组和观察组术前天门冬氨酸氨基转氨酶水平分别为（71.5±9.2）、（72.6±8.9）U/L， 术后7 d分别为（40.5±2.6）、（38.4±2.2）U/L;对照组和观察组术前碱性磷酸酶水平分别为（135.5±20.6）、（134.7±19.6）U/L， 术后7 d分别为（117.8±8.5）、（115.4±7.9）U/L;两组患者术后7 d丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转氨酶、碱性磷酸酶水平均较治疗前改善， 差异具有统计学意义（P<0.05）;但两组术后7 d上述指标水平比较差异无统计学意义（P>0.05）。 3 讨论
胆囊结石合并急性胰腺炎的发病机理多为胆囊结石经胆总管排出时出现嵌顿， 提升了胆管的压力， 胆汁胰液的排出受到阻碍[2-4]。或是由于胆囊结石引发的一过性胆总管阻塞， 造成胆汁反流。对于该病的治疗， 保守治疗无效时宜选择手术治疗方案， 腹腔镜胆囊切除术是临床治疗该病的主要手术方法。但是对于手术时机的选择现在临床尚持有不同的观点。一种观点认为应行延期腹腔镜胆囊切除术， 手术时机选择为保守治疗控制病情后8～12周， 持有这种观点的学者认为， 延期手术可實现对患者的全面检查， 通过常规治疗可消除局部炎症， 降低并发症发生率;另外有观点认为应行早期腹腔镜胆囊切除术， 手术时间为发病48 h内， 持有这种观点的学者认为， 早期手术可避免患者的病情进展， 早日减轻患者的痛苦， 而延期手术随着患者病情的延长将增加手术难度[5-7]。本研究中， 两组患者手术时间、术中出血量、术后并发症发生率、胰腺炎复发率、术后7 d实验室指标水平比较差异均无统计学意义（P>0.05）;但观察组住院时间短于对照组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。根据以上研究结果作者认为， 早期手术方案较延期手术方案效果更佳， 早期手术治疗可避免延迟手术患者病情加重导致治疗效果不佳的情况。且早期手术对于腹腔内粘连尚能较为清晰的辨别其解剖结构， 手术难度较小， 患者恢复时间缩短。
综上所述， 针对胆囊结石合并急性胰腺炎患者手术时机的选择， 于患者发病48 h内行早期腹腔镜胆囊切除术较为 适宜。
参考文献
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[收稿日期：2018-11-20]
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