严重多发伤并发急性创伤性凝血病的临床特征

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　　[摘要]目的 研究严重多发伤并发急性创伤性凝血病的临床特征及预后相关因素。方法回顾性分析我院2015年3月～2017年9月收治的178例严重多发伤的各项临床资料，通过研究数据资料对其疾病的临床特征进行分析。结果 （1）ATC组ISS评分、APACHEII评分、休克指数、Lac指标均高于非ATC组，差异有统计学意义（P<0.05）;ATC组HGB、HCT、PLT、碱剩余指标均低于非ATC组，差异有统计学意义（P<0.05）;ATC组与非ATC组体温、PH指标无统计学意义（P>0.05）。（2）ATC组使用悬浮红细胞、使用血浆、使用血小板、使用冷沉淀、ICU住院天数指标均高于非ATC组差异有统计学意义（P<0.05）。（3）ATC组死亡率28.2%高于非ATC组死亡率7.5%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 并发ATC较非ATC患者临床预后更差，应注意早期识别并发ATC的危险因素，尽早着手处理以改善患者预后。
　　[关键词]严重多发伤;急性创伤性凝血病;ISS评分;APACHEII评分
　　[中图分类号]R641
　　[文献标识码]A
　　[文章编号]2095-0616（2019）03-163-03
　　严重多发伤患者损伤部位多、伤情严重，创伤后早期即可出现凝血功能障碍[1]，被称为急性创伤性凝血病（ATC），往往进展为合并低体温、酸中毒的“致死性三联征”，预后极差，需要早期积极地进行临床评估和干预治疗[2]，通过对我院2015年3月～2017年9月收治的178例严重多发伤患者的临床资料进行回顾总结分析，研究严重多发伤并发ATC的临床特征及预后相关因素。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选取2015年3月～2017年9月本院收治的严重多发伤患者共178例，根据是否合并急性创伤性凝血病分为ACT组与非ACT组。其中ATC组患者71例，男性51例，女性20例，年龄16～87岁，平均（51.5±5.3）岁，创伤原因：道路交通伤20例，高处坠落伤8例，机器伤7例，锐器伤8例，重物砸伤18例，跌倒10例;致命的创伤部位：四肢19例，腹部14例，头颅13例，胸部15例，骨盆10例。非ATC组患者107例，男性77例，女性30例，年龄16～85岁，平均（50.0±5.0）岁，创伤原因：道路交通伤17例，高处坠落伤18例，机器伤6例，锐器伤8例，重物砸伤22例，跌倒36例，致命的创伤部位：四肢32例，腹部29例，头颅19例，胸部14例，骨盆13例。两组患者临床数据资料对比差異无统计学意义（P>0.05）。具有可比性。
　　1.2 纳入标准
　　参加此次研究患者均符合临床对ATC诊断标准[3-4]：凝血酶原时间（PT）>18s或活化部分凝血活酶时间（APTT）>60s或国际标准化比值（INR）>1.6。排除标准：排除血液系统疾病、慢性肝脏疾病、入院前使用血浆、血小板、血液制品及影响凝血功能的药物。
　　1.3 治疗方法
　　患者到诊时，即予登记一般资料，监测生命体征，评估创伤情况，行ISS评分，选择严重多发伤病例，立即抽取动静脉血标本，完善APACHEII评分，给予限制性液体复苏，及时行止血性复苏治疗，并进行相关急诊影像学检查，同时结合患者具体病情按“2013年欧洲指南”要求进行相应诊治，诊治过程中及时复查凝血功能及血常规、生化、血气情况，跟踪并记录患者入院后诊疗情况。
　　1.4 分组
　　按照实验室凝血指标分ATC组及非ATC组，ATC组患者按照最终结局，分为死亡组（n=20）和存活组（n=51），比较组间各项指标差异。
　　1.5 统计学处理
　　采用SPSS19.0软件对所得数据进行统计分析。独立的两组二分类资料比较采用χ2检验，计量资料用（x±s）表示，比较采用Wilcoxon秩和检验进行比较，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 ATC临床危险因素分析
　　ATC组ISS评分、APACHEII评分、休克指数、Lac指标均高于非ATC组，数据差异显著（P<0.05）;ATC组HGB、HCT、PLT、碱剩余指标均低于非ATC组，数据差异显著（P<0.05）;ATC组与非ATC组体温、PH指标无统计学差异（P>0.05）。见表1。
　　2.2 临床治疗情况分析
　　ATC组使用悬浮红细胞、使用血浆、使用血小板、使用冷沉淀、ICU住院天数指标均高于非ATC组，数据差异显著（P<0.05）。见表2。
　　2.3 两组患者死亡指标比较
　　ATC组71例患者死亡率为28.2%（20例），非ATC组107例患者死亡率7.5%（8例），差异有统计学意义（χ2=13.785，P<0.05）。
　　3 讨论
　　急性创伤性凝血病（ATC）在严重多发伤患者中发生率较高，发病急，病情重，致死率极高[5-6]。据德国创伤学会MagellanM的研究报道，8724例创伤患者中ATC的发生率为34.2%;住院期间的总死亡率高达28%[7-9];Brohi的研究表明1/4～1/3的创伤患者在入院时存在ATC，合并ATC的患者死亡率比未患ATC的患者高4～6倍[10-12]。本次研究所得数据与既往报道情况相似，并发ATC的有71例，占总病例的39.9%，其中并发ATC死亡的有20例，占ATC患者的28.2%，有1/3创伤患者在到院时即存在ATC，且并发ATC组ICU住院时时间更长，使用更多血制品，死亡率明显高于非ATC组（P<0.01），并发ATC病例死亡率（28.2%）比非ATC病例死亡率（7.5%）高约3.8倍。 　　组织损伤是ATC的启动因素[13-14]，当组织损伤发生后ATC即可能启动，本研究结果中ATC组ISS评分、APACHEII评分较非ATC组高，说明组织损伤程度越高，ATC启动可能性越大，结合研究中ATC组SI评分较高，说明休克和组织损伤共同驱动ATC的过程。ATC组的HGB、HCT、PLT计数均较非ATC组低，也符合创伤患者大量的出血及血液稀释促进ATC的发病;ATC组Lac较高，BE较低，结合SI评分的差异，考虑休克及组织低灌注越重的患者越容易并发ATC，与既往研究所得情况一致[15]。血液稀释、低体温、酸中毒和炎症反应加重凝血功能障碍，然而在我们的研究中，ATC组较非ATC组体温无统计学意义，说明体温可能仅作为辅助因素起到一定的贡献作用。
　　基于以上结果，对多发伤患者绝对需要关注ATC发生可能，早期必须进行准确病情评估，对严重患者尤其是考虑存在大量出血可能的患者，即使未有凝血功能检查结果确诊ATC，仍建议予以限制性容量复苏，在维持组织灌注、纠正休克的基础上尽量避免血液稀释，必要时可使用血管活性药物维持血压;尽早行止血复苏治疗，早期使用氨甲环酸抗纤溶治疗，有条件的情况下，可考虑尽快实施输血治疗，按比例补充足够的红细胞、血浆及血小板、冷沉淀及凝血因子等血液成分，减少ATC的发生和发展[16]。而对于已发生ATC的患者，必须严格按照“损伤控制”原则，减少手术的二次损伤打击，可实施快速损伤控制包括血管介入或手术止血，避免ATC的加重，提高严重多發伤的救治成功率。总之，并发ATC较非ATC患者临床预后更差，应注意早期识别并发ATC的危险因素，尽早着手处理以改善患者预后。
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