主体教学课堂设计有效性的研究

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　　 摘  要：把握“以学生为中心”的理念内涵是做好推拿课程有效课堂教学设计的关键。文章以《推拿治疗学》“腰痛的诊断和鉴别诊断”这一章节的课堂设计为例，通过给予学生一个可以自由发挥的推拿课堂平台、设计有效活动的教学活动、给予学生适度的问题自由等方式来尝试构筑一个以学生为主体的《推拿治疗学》课堂，以期提高《推拿治疗学》课堂教学有效性，为主体性教育发展的背景下推拿专业相关课程的教学设计提供借鉴。
　　关键词：主体教学;有效性;推拿治疗学;腰痛;课堂教学设计
　　中图分类号：G642 文献标志码：A 文章编号：2096-000X（2019）12-0099-03
　　 Abstract： Grasping the concept connotation of "student-centered" is the key to do well the effective classroom teaching design of manipulation course. Taking the classroom design of the chapter "Diagnosis and differential diagnosis of low back pain" in Manipulation Acology as an example， this article tries to build a classroom of Manipulation Acology with students as the subjective body by giving students a free play of the manipulation classroom platform， designing the teaching activities of effective activities， and giving students moderate problem freedom， etc.， in order to improve the effectiveness of the classroom teaching of Manipulation Acology， providing reference for the teaching design of the relevant courses of manipulation majors under the background of the development of subjective education.
　　Keywords： subject teaching; effectiveness; manipulation acology; low back pain; classroom teaching design
　　 《推拿治療学》是在中医基础理论的指导下，集中医诊断、手法治疗、功法锻炼为一体，来达到治疗和预防疾病目标的一门学科，是高等中医药院校针灸推拿专业学生的必修课之一。《推拿治疗学》课程内容涉及范围广、实际应用性强、教学难度大，需要学生较高的主体能力进行参与。在传统的推拿课堂中，学生在教室里仅依靠思维的活动来进行知识的摄入，对于推拿课程学习的目的和内容缺乏深刻的理解，使推拿课程的主体教育流于形式。最明显的表现为长期在这样模式下培养出的推拿医师在临床上对于疾病的诊断常过分依赖于影像学和其他辅助检查，而丧失了必要的病情分析和独立探究的能力。相关研究表明，有效的课堂设计是实现有效教学的基础，是实现课堂教学有效性的前提[1]。日本佐藤学提出，有效的主体教学要求学生通过和教师、同伴、环境的实际接触与对话，通过各种媒体化的活动（如观察、调查、实验、讨论等）来进行学习[2]。因此，笔者尝使引入以学生为主体的教学模式，来提升推拿课堂教学设计的有效性，以激发学生对推拿课程学习的积极性、主动性和创造性，从而培养具备一定自主学习能力的新时代实用型推拿人才。本文以《推拿治疗学》“腰痛的诊断与鉴别诊断”章节的课堂设计为例，探讨构筑一个以学生为主体并能够保证有效的主体教学的《推拿治疗学》课堂的可能性。
　　一、学情调查与分析
　　腰痛是指因外感、内伤或挫闪导致腰部气血运行不畅，脉络细急或失于湯养引起以腰部一侧或两侧或正中发生疼痛为主要症状的一种病证[3]。腰痛作为临床上最为常见的症状之一，其诊断和鉴别诊断是推拿教学的重点及难点所在。不同腰痛分型的病因病机、临床表现和治疗方案也各不相同。诸如西医中的“腰椎间盘突出症”、“慢性腰肌劳损”“腰三横突综合症”等病症都可以引起腰痛的症状，若不加以仔细区分极容易引起误诊和漏诊。临床上由于慢性腰痛往往合并有其他类型疾病、老年患者身体机能退化，临床症状表现不明显等原因，腰痛的明确诊断往往极为困难。
　　《推拿治疗学》课程面向针灸推拿学本科四年级学生开设，高年级学生已具备有针灸推拿临床诊疗基础、推拿手法学、推拿功法学等推拿学专业知识，以及系统人体解剖学、生物力学等基础学科功底。在本节课之前，学生已经通过先前学习和课前的预习掌握了腰痛的定义，熟悉了腰痛的中医辨证等相关内容，具备了一定的知识迁移能力。有助于理解“腰痛的诊断和鉴别诊断”课程的相关知识点，使课程顺利开展。课堂上，学生需要基于对《推拿治疗学》课本知识的深刻理解与熟练运用，通过病史采集、症状分析、体格检查、合作讨论等环节对病案进行分析与判断。在教学的过程中，应着重强调学生对于腰痛这类容易混淆的常见疾病的综合分析、独立诊断能力的培养。
　　二、教学目标的设定
　　参照推拿课程教学大纲，笔者分别从知识目标、技能目标和情感目标等方面设定了推拿课堂教学目标。其中知识目标要求学生通过课前的准备和课堂的应用，掌握能够导致腰痛的常见疾病的诊断与鉴别诊断，同时排除恶性肿瘤、骨折等推拿禁忌症。技能目标通过病案分析及开放性问题的提出，锻炼学生对推拿课程的自主学习和团队合作意识、形成临床基本诊疗思维，培养学生对于临床常见病症的自主探究、合作讨论的能力。情感目标强调对于学生主观认知态度与个人价值观的培养，增强学生对推拿学的认知，提升学生从事推拿事业的兴趣与信心。推拿课程课堂设计的最终目标是借助课堂教学的优势，将理论与实践相结合，衔接课堂知识与现实应用，为学生未来走向临床提供方向与思路。 　　三、主体教学有效性的探索
　　学生作为推拿课堂教学中人格独立的主体，应当具有自主参与推拿课堂教学的权利，这是学生进行个性发展、实现主体性的必要条件。有效的课堂教学设计是促使学生积极参与并保证课堂教学质量的关键。因此在推拿课堂环节设计的过程中，应尽可能多地鼓励学生进行主体参与。王升[4]等通过给予学生一个可以自由发挥的课堂平台、设计有效活动的教学活动、给予学生适度的问题自由等方式来保证学生的主体参与，以提升主体教学的有效性。同时，教学的公平性，教学内容的合理性，学生的情感投入等也是影响主体教学有效性的重要因素。合理的推拿课程设计应当符合上述标准条件，从效率、效益、效果三方面实现《推拿治疗学》课程的有效教学。
　　四、以学生为主体的推拿课堂教学设计
　　本例课堂的设计关键在于对医院诊室内真实情境的模拟。由学生扮演医生角色，以增强临床实战能力，最终实现对于“腰痛”章节知识的熟练掌握和灵活运用。本章节设计时间预计为3课时，总时间为120分钟。
　　（一）情境模拟
　　由教师扮演患者进入诊室内，学生分小组依次进行问诊。各小组按照顺序依次向患者提一至两个问题，后面小组依次进行补充，以获得患者完整的就诊信息。“患者姓名？”“王XX。”“年龄？”“39周岁。”“哪里不舒服？”“腰部感觉酸痛乏力，活动困难。”“这种情况持续多长时间了？”“有三个多星期了，这两天疼得特别厉害。”......教师应当把控好所提供信息的有限性和开放性。问诊结束后，每小组派代表依次上来进行必要的体格检查，最后留给学生大致5分钟的时间进行独立的信息整理与归纳思考。本环节总用时大约为20min。
　　（二）小组讨论
　　学生以小组为单位进行合作讨论，互相交流意见，对病案做出合理的分析和判断。期间允许学生查阅课本、手机等相关参考资料，完善所持观点。例如某小组成员通过查阅文献得知“单纯臀上皮神经卡压综合征和妇科腰痛影像检查中，多无异常发现。但在临床中的腰椎病，大都合并存在或相继存在，相互影响[5]。”学生通过本环节的学习学会借助多种途径拓展原先的诊疗思路，获取更多的有效信息，并在此环节中锻炼与人沟通合作的技能，以便在接下来的发言中简明、清晰地表述自己的观点。这些都是一位合格的推拿医生在临床上作出诊断和与患者沟通时所必须具备的能力。最终经过一定时间的小组讨论，组内得出一到两个诊断或拟诊断结论，并派代表汇报诊断结果和诊断依据，并利用黑板、多媒体等教具记录各小组的观点。本环节用时控制在30min以内。
　　（三）课堂互动
　　根据各小组得出的不同结论，可以设计面对面讨论来实现推拿课堂的和谐互动，使小组与小组间针对彼此不同结果所形成的矛盾通过头脑风暴、辩论的形式来进行观点的探讨。比如根据在情境模拟环节的得到的“腰部疼痛范围广泛，且在触诊背部正中线触摸时指下有波动感”的信息，一组学生提出“指下有明显的波动感可能是腰椎滑脱的节段造成的阶梯样感。”另一组学生提出“棘上韧带损伤后，触诊相邻的棘突间水肿的韧带也可能造成指下的波动感。”第三组学生提出“应当考虑是否有腰椎滑脱合并有棘上韧带损伤两种病症。”教师适时进行引导和提问。在和谐的课堂互动的推拿课堂上，任何环节的问题都应当倾向以开放性问题为主，而不是以“对”和“錯”或者某一固定的标准答案来衡量。如教师提出“当腰痛的诊断有困难时，还应当做哪些辅助检查来协助诊断？”同时，教师要鼓励学生学会自下而上地提问，以问题的自由来保证学生的思维参与。比如，有一小组认为“由于患者久坐办公有极大的可能可以考虑为由于坐姿不正确引起的慢性腰肌劳损”，这时，有小组提出质疑“同样可以由急性腰肌损伤未完全恢复也可转入慢性期导致腰痛的迁延难愈。”在课堂上要为学生思考留出充足时间，既为提问者留出思考问题的余地，又为被提问者提供回答问题的机会。教师不应对这些问题本身做出批判或回答，应当引导学生通过课前的相关准备和课上资料查阅的方式自主解决这些问题。本环节时间控制在45min以内。
　　（四）拓展和反思
　　教师公布参考答案，学生根据教师提供的参考答案进行反思并完成及时的课堂评价与反馈，也可由学生汇报本节课所学的收获与感悟。最后教师总结本堂课的内容，整理并回顾知识要点以巩固教学目标，并通过布置课后作业、公布下次课的教学目标对下次推拿课堂教学学生所需做的准备提出要求。本环节用时控制在25min以内。
　　推拿课程主体教学最终目的是培养学生的主体性能力而并非局限于课本知识与技能的掌握，具体表现为需要学生根据不同的案例进行对因、对症、对人分析，结合中医辨证施治思想进行精确诊断，触类旁通。因此，教师在布置课后思考题时，应注意“留白的艺术”。给学生留下更多的独立思考空间。同时，要注意设置的课后思考的问题跨度不可过大，需要循序渐进，符合学生本阶段学习认知规律。例如教师给出上节课“颈椎病”章节的复习思考题：第一幕：患者，女，19岁，大学生，颈痛一周，痛哭流涕，颈部肌痉挛不让触诊，活动功能障碍。因前来就诊时间过晚，准备于第二日再次前来完善相关其他检查。问题：患者需要首先考虑罹患哪些病症？分别会伴有哪些常见症状？还需要做哪些相关检查？第二幕：次日，患者疼痛无缓解，因症状加剧收住院进行影像学检查，对症处理。颈椎X线片发现寰齿间距右宽左窄不对称，约2：1。CT检查结论：C2、C3椎体感染性病灶，骨结核或骨肿瘤可能性大。问题：推拿的相对适应症和绝对禁忌症分别有哪些？本案例中的患者还适合进行推拿治疗吗？如果不适合应当进行如何处理？首先，问题的设置要紧扣临床实际，具有很强的实用性可操作性。不可因为追求涵盖范围的全面而机械性地整合各领域知识，导致问题过深、过难，学生丧失了自主学习的兴趣。其次，问题要着重对于学生诊疗思路和发散性思维的培养，而不能一味地依赖于套用现有的病历模板。例如颈椎间盘突出症和腰椎间盘突出症，两者都是因为脊椎纤维环破裂导致髓核压迫脊髓或周围神经引起的一系列以疼痛、活动受限、四肢麻木为主要症状的病症。两者既有相同点又有不同之处，需要学生在对病例的诊疗的过程中悉心进行比较。因此，要注重引导学生主体性能力的发挥，帮助形成学生个体主导下的推拿知识体系。
　　五、讨论
　　在本例以“腰痛的诊断与鉴别诊断”为例的推拿课堂教学设计中，场景模拟环节并没有直接提供给学生关于病案的任何信息。需要学生通过问诊进行病史采集，帮助学生熟悉推拿门诊的规范化流程，锻炼学生从患者的回答中提取必要信息的能力。在保证每个小组得到的信息一致的情况下，要求学生在规定时间内利用有限的信息进行推导完成疾病的初步诊断。由于每个小组得到的机会和信息基本相同，大致遵循了主体教学的公平性原则。同时在课堂互动环节给学生留下充足的思考时间，使学生既能够独立思考又能够最终在与同学的差距中弥补不足，克服不必要的从众心理。通过这样动态的主体交互式的课堂设计，使学生能够最大限度地自由发挥主体性，不致进入盲目记忆《推拿治疗学》课本知识的认知误区。同时，在整个推拿课堂教学设计开展的过程中，教师应把控好参与的范围和程度，与学生一同成为和谐课堂环境的构筑者，而非推拿课堂的主导者。有效的推拿课程教学设计应当通过实现由“教师本位”到“学生本位”的让渡，为《推拿治疗学》课程主体教学的有效实施提供有力保障。
　　六、结束语
　　把握“以学生为中心”的理念内涵是做好推拿课程有效课堂教学设计的关键。本文以《推拿治疗学》“腰痛的诊断和鉴别诊断”这一章节的课堂设计为例，通过给予学生一个可以自由发挥的推拿课堂平台、设计有效活动的教学活动、给予学生适度的问题自由等方式来尝试构筑一个以学生为主体的《推拿治疗学》课堂，以期实现主体教学理论在推拿课堂教学设计方面的有效尝试与应用。
　　参考文献：
　　[1]张建勋，朱琳.基于BOPPPS模型的有效课堂教学设计[J].职业技术的教育，2016，37（11）：25-28.
　　[2]佐藤学.静悄悄的革命[M].李季湄，译.长春：长春出版社，2003：124-125.
　　[3]周仲瑛.中医内科学[M].北京：中国中医药出版社，2008：496-500.
　　[4]王升.主体教学有效性探索[M].北京：教育科学出版社，2012：206-215.
　　[5]李喆.腰椎病的鉴别诊断浅析[J].中国中医急症，2012，21（06）：940-941.
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