下消与尿崩的治疗探讨
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【摘要】《临证指南医案·三消》曰：“三消一证，虽有上中下之分，其不越阴虚阳亢，津涸热淫而已”。从辩证上《外台秘要·消中消渴肾消方》曰：下消之症多为肾阳虚和肾阴虚两大类。从下消证治《金匮要略》曰：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。笔者认为现代医学的尿崩症中有类似消渴症的下消症，在临床中将“下消症”与“尿崩症”结合起来，辩证施治，收到较满意效果。
【关键词】尿崩症;消渴病;糖尿病;三消;下消症
【中图分类号】R174+.6【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2019）07-252-01
1 病例资料
1.1 李某，男，45岁，患者素性多思善怒，恣意肥甘，酿为消渴，善饥多尿，日夜饮水9000毫升，犹不解渴，饮多尿多，尿色清淡，大便正常，精神困顿，四肢倦怠，肌肉消瘦，脉细无力，舌质淡红而薄，颜面黧黑，表情淡漠。笔者认为此患者多思善怒恣意肥甘，五志之火烧灼于内，脾胃之热藴结于中，致热胜阴虚，发为消渴。继以阴虚不能化阳，加之过服寒凉之物，真阳受损，致火衰不能化水，气虚不能蒸精，故饮一溲一，渴不得止;加上脉细数无力，舌质红淡而薄，更为真火不足、虚水浮游之兆;颜面黧黑表情淡漠更是肾阳受损，气血不能温润皮肤，虚不能滋养，更说明“肾阳虚”的特异。笔者选用“六味地黄丸”加味;生地30克、山药20克、枣皮15克、茯苓15克、泽泻15克、麦冬15克、五味子12克、益智仁30克、桑螵蛸30克、黄芪30克、太子参15克。水煎服，日一剂，连服六剂，效果满意。
1.2 陈某，男，42岁，因素体较弱，夜尿频多善饮，伴头眩晕，腰酸乏力，食欲不振，少气懒言，颜面晄白，小便暴下，神倦喜睡，夜梦失眠，小便频数，饮一溲一，手足心热，咽干口苦，面容憔悴，耳轮干枯，面色晦暗，四肢欠温，畏寒怕冷，甚者阳痿，舌淡唇白而干，脉沉细无力。笔者根据《景岳全书·新方八阵略》曰：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷;善补阴者，必于阳中求阴。则阴得阳升而泉源不渴”。从这个原理明确了是“肾阳虚”;故选用“金匮肾气丸”加味。熟地20克、枣皮15克、山药30克、泽泻15克、茯苓15克、丹皮15克、桂枝15克、附片15克（炮制先煎20分钟）、益智仁20克、桑螵蛸20克、何首乌30克、党参20克、黄芪30克。水煎服，两日一剂，连用五剂效佳。
2 讨论
2.1 尿崩症是以烦渴、多尿、低比重尿为临床特征的内分泌疾病。1910年Pronl氏首先注意到垂體后叶疾病产生尿崩症症状。现已查明尿崩症是以抗利尿激素（ADH）分泌不足所致，但也可由于肾脏对抗利尿激素反应缺陷而引起，前者称为中枢性或垂体性尿崩症，后者称为肾性尿崩症。临床单独以尿崩症命名的，主要是指垂体性尿崩症，以中年男性为多见[1-2]。
2.2 尿崩症在中医中无特定病名，历代医家把它归纳为多饮、多食、多尿、形体消瘦或尿有甜味为特征的病症叫消渴病，在现代医学中主要指糖尿病。
2.3 消渴之名首见于《灵枢·五变》曰：“五脏皆柔弱者，善病消痹”。后世医家根据“三多”症的孰轻孰重为主次，把本证分为上中下三消。从病理上《证治准绳·消痹》曰：渴而多饮为上消（隔消）;渴而善饥为中消（消中）;渴而便数有膏为下消（下消）。从病因上《素问·奇病渴篇》曰：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也;肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”从证上《临证指南医案·三消》曰：“三消一证，虽有上中下之分，其不越阴虚阳亢，津涸热淫而已”。从辩证上《外台秘要·消中消渴肾消方》曰：下消之症多为肾阳虚和肾阴虚两大类。从下消证治《金匮要略》曰：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之[3-4]。”
2.4 1957年《中医杂志》上发表了“中医治愈尿崩症一例报告”，这是首例以中医治疗尿崩症获效的报道。1959年在《中华内科杂志》上又先后有2篇报道，其中有单以甘草粉治疗获效的案例，嗣后至1989年共有60余篇临床资料，报道近百例。但多是个案报告类文章，其中最多的是7例的临床资料。然而由于对ADH的检测方法目前尚未建立，对尿崩症的明确诊断大多经限水试验、高渗盐水试验及尿渗透压的问接测试方法予以肯定，而中医以往较少运用实验室检验的方法，故大都以“长期无糖的尿量增加而非肾痰患所致段者”被认为是尿崩症，但其中不能排除精神性烦渴多饮综合征及非尿崩症患者。
笔者认为现代医学的尿崩症中有类似消渴症的下消症。崩者如山塌，尿液排出量大，不能控制而泄下。《金匮要略》：“上消和中消证大多属热，惟下消寒热皆有”。因为肾为水火之脏，内属真阴真阳，所以肾阴虚和肾阳虚或阴阳两虚均可导致本病。笔者在临床中将“下消症”与“尿崩症”结合起来，辩证施治，收到较满意效果。“肾气虚”为主证的选用“金匮肾气丸”加味运用;“肾阳虚”为主证的选用“六味地黄丸”加味化裁。临床使用得心应手，辩证化裁无穷，为治疗消渴病后期指明了肾为先天之本，命门之根的重要。
综上所述，尿崩临床少见难治，因该病的发生与肺脾（胃）肾有密切关系。主要多因素体阴虚，饮食不节，肥甘厚味，情志失调，劳欲过度所致。但肺脾（胃）肾相互影响，而主要责之于“肾”。笔者抓住肾与下消、尿崩的关系，对“肾阴虚”与“肾阳虚”在临床的辨证分析发挥了作用，故选用上两方化裁用于临床，以一变到万变，充分发扬祖国医学优势。
参考文献：
[1] 徐德生， 任祖渊， 苏长保等. 经蝶垂体腺瘤切除后尿崩症的临床研究[J]. 中华神经外科杂志1995 （4）， 222-225.
[2] 王益华， 漆松涛. 神经外科中尿崩症的研究进展[J]. 国际神经病学神经外科学杂志， 2004， 31（6）：561-565.
[3] 郭秋敏，张景凤.浅谈《金匮要略》之消渴病[J].四川中医，2015，06：201-202.
[4] 韩君，张秀中.对《金匮要略. 消渴》厥阴条注解的辨析[J].中国医药临床杂志，2006，01：195-197.
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