ICU患者隐性误吸的研究进展

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　　摘要：从ICU患者隐性误吸现状、护士对隐性误吸的认知、隐性误吸的判断标准、ICU患者隐性误吸的高危因素及疾病、评估、并发症及干预措施等方面进行综述，以期为后续ICU患者隐性误吸的研究提供参考。
　　关键词：隐性误吸;文献综述;判断标准;危险因素;评估;并发症;护理干预
　　误吸是脑卒中患者常见并发症，是指进食或非进食时，在吞咽过程中有数量不一的食物、口腔分泌物或胃食管反流物等进入声门以下的气道，而非正常地随着吞咽动作全部顺利进入到食管。根据患者误吸后是否发生明显临床症状可分为显性和隐性误吸。隐性误吸是指声门下渗入了液体或食物，但没有引起咳嗽反射。有研究显示34.3%的脑卒中患者存在误吸风险，误吸发生率可达30.5%，而隐性误吸占到脑卒中后误吸率的28%-38%，并且隐性误吸所致肺炎发生率比显性误吸者高4倍之多。不管是显性误吸还是隐性误吸，均可对患者造成不同程度的伤害，其中误吸性肺炎为最常见的并发症，可增加患者的ICU住院日和死亡率，增加患者的医疗费用。由于隐性误吸不易识别，所以本研究通过全面检索CNKI數据库、临床证据数据库等，综述ICU患者隐性误吸的判断标准、高危因素、评估方法、并发症、预防护理措施，为护理人员进行早期、有效的护理预防措施提供依据。
　　1 ICU患者隐性误吸的现状
　　ICU收治的大部分是一些老年性患者，其中，脑卒中又占绝大部分。据报道，老年脑卒中较中青年患者的卒中相关性肺炎发生率更高，成为该类患者预后不佳和生活质量下降的主要负面影响因子。误吸是卒中相关性肺炎的主要诱因，隐性误吸是误吸的一种，对于老年卒中患者由于疾病的影响，吞咽反射、咳嗽反射消失，口腔、鼻腔内大量分泌物不能咽下，还可能合并舌骨及喉结构运动异常，以及损害食管上下括约肌等引起隐性误吸，表明老年卒中患者容易发生隐性误吸。由于隐性误吸不易识别且现行对隐性误吸的处理方式处于相对滞后状态，故提高护理人员对老年卒中患者隐性误吸的识别与及时处理能力至关重要。戴明环管理法是一种标准化、科学化的管理体系，是一种在临床护理领域已获普遍认可与广泛开展的质量管理模式。
　　2 护士对隐性误吸的认知
　　老年卒中病人在出现吞咽障碍后经常发生隐性误吸，老年SAP不但发病率高，且反复发病，经临床观察及相关文献资料查询发现隐性误吸与SAP的发生有密切关系，但隐性误吸病人往往被漏诊或被忽略。通过调查，医护人员对吞咽障碍及其程度识别能力低、病情掌握不全面;且不熟悉吞咽障碍的处理流程和预防误吸，更不了解隐性误吸的危害，导致病人隐性误吸的危害增加。
　　隐性误吸作为很多疾病的诱发因素，缺乏客观的评估工具，而ICU患者多存在沟通障碍（无法说话或语言不通），护理人员很难领会患者的主观症状。加之ICU护士工作任务比较繁重，并且目前隐性误吸的评估与干预又尚未被纳入到科室常规工作流程中，导致护士对隐性误吸的关注度较低。与此同时，ICU患者大多病情危重，许多留置胃管而消化系统功能障碍者，存在显性误吸，护理人员有时并未意识到患者存在的隐性误吸。此外隐性误吸也有潜在并发症，并发症对患者导致的危害，更未被关注。
　　3 隐性误吸的判断标准
　　3.1 电视透视吞咽功能检查（VFSS） VFSS被视为吞咽困难检查“理想方法”和诊断的“金标准”，可作为误吸的诊断方法。杜杰等指出吞咽功能评估不能区分渗透（钡剂进入喉前庭但未进入声带以下气管）与误吸（钡剂进入声带以下），VFSS不仅能了解患者吞咽功能，还可准确区分误吸和渗透，发现隐性误吸。VFSS有助于了解卒中患者发生肺炎的风险，研究发现，如VFSS检查过程中出现口腔食物潴留、舌运动减弱、软腭运动减弱、会厌折返以及吞咽反射延迟等表现也是卒中后肺炎的危险因素。其不足之处是存在钡剂误吸的风险，禁用于病情危重及重要脏器功能衰竭、意识障碍、智能精神障碍、失语或其他不能配合检查的患者。
　　3.2 纤维鼻咽喉内镜检查（FEES）  王剑等研究以VFSS为金标准，FEES评价喉渗漏或误吸的敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为88.9%，66.7%。94.7%，50.0%。VFSS虽然被视为金标准，但检查时需要患者维持直立位，不适合重症患者。FEES可在床旁完成，重症卒中患者也可以接受FEES检查，没有放射性，可对患者进行重复检查，价格也相对便宜，携带方便，可作为FEES的替代方法。在查阅文献过程中发现，目前国内很多与误吸相关的研究也常用FEES检查作为金标准;但与VFSS一样，FEES也需要专门的设备，不能直接观察吞咽的过程，对口期和食管期吞咽障碍的研究价值有限。
　　3.3 支气管中胃液成分测定    正常生理条件下，呼吸道分泌物中不存在胃蛋白酶，因此可测定支气管分泌物中的胃蛋白酶含量以诊断误吸。程艳等采用放射免疫技术探讨胃蛋白酶含量对误吸诊断指标的可行性，结果显示，放射性计数与胃蛋白酶含量等级相关检验的相关系数为0.700，两者高度相关，支气管中的胃蛋白酶含量测定可作为诊断误吸的较可靠指标。该研究者认为支气管内胃蛋白酶含量检测作为一种有效、无创、安全、简便的方法，不仅可了解误吸的程度，作为诊断误吸的量化指标，也有助于了解吸入支气管或肺内的胃蛋白酶含量，以及可能对肺造成的损伤程度。但该方法对口咽部内容物和隐性误吸而没有咳嗽反射等呼吸道症状的患者没有诊断价值。
　　4 隐性误吸的高危因素及疾病
　　患者年龄≥70岁、脑梗死部位为单侧大脑半球其他部位、有吸烟史、慢性支气管炎、有义齿、自主进食、吞咽X线荧光透视检查吞咽模式异常是卒中患者发生隐性误吸的危险因素，临床需加强对存在上述危险因素卒中患者的护理，积极预防隐性误吸的发生。
　　被发现隐性误吸出现几率较高的疾症：脑癌、脑中风、头部或颈部后癌症、肺炎、COPD帕金森病、痴呆或老年痴呆症、多发性硬化症、药物过敏、癫痫、重症肌无力、神经性病变、肌萎缩侧束硬化症。 　　5 隐性误吸风险评估方法——吞咽功能评估
　　5.1床旁检查评估对吞咽障碍的筛查有重要意义，目前已有学者研制了多个吞咽障碍评估工具，主要包括：洼田饮水试验，标准吞咽功能评估（SSA）Any Two试验，吞咽功能评估量表（GUSS），多伦多床旁吞咽筛查试验（TOR-BSST），美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS），灵敏度与特异度均较好的MASA和PASS等。其中，洼田饮水试验虽然在临床使用比较广泛，但灵敏度较差。国内有研究以VFSS为金标准，SSA的敏感度为82.9%，特异度为81.0%，阳性预测值69.4%，阴性预测值为90.1%，Any Two试验对卒中后误吸诊断的灵敏度为92.5%，特异度为31.7%，阳性预测值56.9%，阴性预测值为81.3%。同为饮水试验，SSA和Any Two试验评估的项目比洼田饮水试验要全面，评估时不仅检查患者饮水后的症状，也检查吞咽相关结构的功能。标准吞咽功能评估和Any Two试验多为临床医师使用，护理人员使用的较少，GUSS是为护理人员开发的评估工具。值得提出的是，对于隐性误吸，床旁评估只能提供一些线索。
　　5.2入院评估
　　5.2.1要了解疾患是否有误吸或隐性误吸的病史，尤其是疾患是否存在经常性的肺炎发生;
　　5.2.2要注意疾患是否存在吞咽困难的问题，如果有，可以建议医生对疾患做一个吞咽的评估;以下情况提示吞咽功能障碍：
　　（1）任何程度的意识障碍  （2）饮水试验有呛咳   （3）自主咳嗽减弱，饮水后声音变化
　　5.2.3要注意观察疾患是否存在误吸的症状，尤其是有无保护性的咳嗽反射，说话声音是否正常等。对有吞咽困难的疾患，如果出现突发性的呕吐，呼吸困难，低氧血症，发烧等症状尤其要考虑疾患是否有误吸或隐性误吸的发生;
　　5.2.4如果怀疑疾患有隐性误吸，可进一步建议医生给这类疾患做录像X线吞咽检查（VFSS）或纤维内镜吞咽检查（PEES），以便确诊;
　　5.2.5如果疾患处于误吸的高风险，应尽早禁止口腔进食。
　　6 隐性误吸的并发症
　　吸入性肺炎是指吸入食物、胃内容物及其他刺激性液体引起的化学性肺炎，在临床上常见。有研究表明包括隐性误吸在内，正常人在睡眠中可能有45%发生误吸，在意识障碍，吞咽困难，饮食呛咳，容易吸入性肺炎。随着人口老龄化，老年患者更容易发生隐性误吸;隐性误吸可能是老年卒中合并SAP的独立危险因素。早期进行VFSS可客观评估隐性误吸的风险，对有效防治SAP具有重要意义。
　　7 隐性误吸的预防措施
　　7.1 PDCA循环是美国质量管理专家戴明在20世纪50年代根据信息反馈原理提出的，是一种适应惯性运行质量的全面管理方法，又称戴明环。PDCA中的4个字母代表的含义为：P表示计划（plan），D表示实施（do），C表示檢查（check），A表示处理（action）。在FOCUS-PDCA程序的指导下，结合GUSS床旁评估和VFSS评估，有助于指导患者康复及护理，提高隐性误吸的检出率。
　　7.2戴明环拓展化应用模式则是将戴明环四步式管理步骤进一步延伸与发展为九步骤。采用戴明环拓展化应用模式对隐性误吸老年患者实施干预，可显著提高护理人员处理能力。
　　7.3舌肌康复器联合吞咽康复治疗。
　　8 小结
　　目前，国内针对ICU隐性误吸的干预性研究较少，样本量较小，未来有待专门在ICU隐性误吸患者中开展多中心，大样本的干预性研究，以增强研究结果的准确性和可推广性。目前，国外在误吸相关性领域的研究较多，但相关循证支持的护理文献较少，2011年美国重症护理学会发布了预防误吸的操作指南，尚缺乏更加权威的卒中患者预防误吸的实践指南，隐性误吸的相关文献更少。期待未来能有更多护理人员参与隐性误吸相关的科学研究。我们也将继续关注国内外相关研究动态，开展相关临床研究，为卒中患者隐性误吸的预防提供循证依据。
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