高通量血液透析联合左卡尼汀对肾性贫血的影响
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摘要：高通量透析联合补充左卡尼汀在终末期肾病维持血液透析患者中的应用，充分利用高通量透析的更高效的清除尿毒症毒素，同时配合左卡尼汀对红细胞膜稳定、减轻红细胞的破坏，改善了维持性血液透析患者的肾性贫血。
关键词：高通量 血液透析 左卡尼汀 肾性贫血
终末期肾病（ESRD，俗称尿毒症），这是原发性或继发性肾损害发展的终点。ESRD的发病率逐渐增加，已成为人类健康的主要杀手。肾性贫血在血液透析患者的透析质量监控中占有十分重要的位置，是心血管事件发生率及透析患者死亡率的重要影响因素之一。[1]
1.1终末期肾病患者肾性贫血的病因、诊断与监测
肾性贫血的概念就是指由各种肾脏疾病引起的rHuEP0相对或绝对缺乏引起的贫血。包括尿毒症患者血浆中的一些有毒物质干扰红细胞生成和代谢引起的贫血。CKD患者早期治疗贫血可以显着改善心血管事件，改善患者活动，减少心血管事件和全因死亡率。[1-3]
终末期肾病患者的血红蛋白（Hb）控制水平推荐为Hb≥100g/L，同时<130 g/L;推荐的血红蛋白水平维持在110-130g/L。血红蛋白水平可反映肾性贫血的严重程度，影响患者的生活质量和疾病预后。
肾性贫血产生的主要机制
（1）rHuEP0缺乏：（2）血液消耗：尿毒症患者血液消耗倾向增加。（3）营养缺乏：尿毒症患者由于长期低蛋白饮食容易发生营养不良，血浆蛋白水平普遍偏低，导致造血原料（如铁，叶酸，维生素B12）摄入不足，造成贫血。（4）血浆中存在红细胞生长抑制剂：早期一般研究表明尿毒症血浆中的某些物质，也称为尿毒症毒素，直接抑制红细胞生长或间接参与rHuEP0抑制细胞因子而起作用。（5）尿毒症毒素：尿毒症毒素对红细胞的损害，缩短红细胞的寿命。据报道，尿毒症患者的红细胞输入正常人体后，红细胞的生命恢复正常。（6）继发性甲状旁腺功能亢进：PTH也是一种尿毒症毒素，可直接抑制骨髓造血，缩短红细胞的寿命。降低rHuEP0反应性和继发性甲状旁腺的反应性也导致高运输性骨病，骨髓纤维化和血细胞生成的抑制。
肾性贫血与血液透析是否充分直接相关，因此透析充分性是血液透析质量控制的重要环节，血液透析充分是指血液透析可以有效去除尿毒症患者的体内潴留的水和尿毒症毒素，有效控制各种并发症，患者在透析过程中感觉舒适，患者较好的生活质量和社会活动更好。这决定了血液透析的充分性与否会影响患者的生活质量和预期寿命。[4]
1.2高通量血液透析和左卡尼汀对肾性贫血的影响
1.2.1高通量血液透析对肾性贫血的影响
高通量透析是一种新的肾脏替代疗法技术，在传统的具有可控的容量的血液透析机上使用高通量血液透析器。
高通量透析的优点：（1）高通量透析可以改善终末期肾病患者的铁代谢：血清铁调素表达降低，单核巨噬細胞铁释放增加，红细胞生成增加，这也是高通量透析改善肾性贫血的机制之一。（2）高通量透析可以改善终末期肾病患者的炎症状态。（3）高通量透析可以去除患者的促红细胞生成素抑制剂：如PTH，磷和各种胺类。[5-6]（4）高通量透析通过消除炎症因子并降低其对rHuEP0合成的抑制和抗性来改善肾性贫血：使rHuEP0在贫血患者中充分发挥功效。
1.2.2左卡尼汀对肾性贫血的治疗
左卡尼汀，也称为左旋肉碱，是一种广泛分布于人体内的氨基酸。其主要功能是将脂肪酸运输到线粒体并对其进行调节，参与过氧化物酶中脂肪酸的代谢，刺激支链氨基酸的氧化，清除酰基，稳定质膜和脂质氧化过程。
1.2.3高通量血液透析联合左卡尼汀对肾性贫血的影响
高通量透析联合补充左卡尼汀在终末期肾病维持血液透析患者中的应用，充分利用高通量透析的更高效的清除尿毒症毒素，同时配合左卡尼汀对红细胞膜稳定、减轻红细胞的破坏等的治疗优势：（1）左旋肉碱可有效改善rHuEO抵抗，增强机体对rHuEO反应性，降低红细胞脆性，最终延长红细胞寿命，结合高通量血液透析对中大分子毒素的清除，减轻了对骨髓造血功能的抑制作用，改善肾性贫血。（2）左旋肉碱可以补充透析导致的心肌能量代谢的营养缺乏，促进心肌脂肪酸β的氧化，为心肌提供能量，减少脂肪酰基肉碱的积累，提高心肌细胞膜的稳定性。增加心脏功能，改善心肌能量代谢，逆转血液透析患者的LVH。与此同时，高通量血液透析可以减少营养不良，炎症和心血管疾病的恶性循环。结合HFHD有效去除炎症介质和左旋肉碱有效改善细胞能量代谢和抗氧化应激。
因此，可以得出结论，HFHD联合左旋肉碱可以改善维持性血液透析患者肾性贫血状况，同时减少了rHuEO的使用剂量，增加患者对血液透析的耐受性，同时减少了不良反应的发生。此项联合治疗我国ESRD患者的贫血纠正方面优质高效的治疗模式，为值得在国内的推广应用方面提供依据，为广大终末期肾病患者生存率和生活质量的提高带来了福音。
参考文献：
[1]中国医师协会肾内科医师分会肾性贫血诊断和治疗共识中国专家组，肾性贫血诊断与治疗中国专家共识（2014修订版），《中华肾脏病杂志》 2014，30（9）9，712-716. 6
[2]中国人民解放军肾脏病专业协作组.2001例血液透析患者病因分析及高血压和贫血治疗状况[J].中国血液净化，2005，4（5）：235-238.
[3]尹道馨.代文迪，等.评价慢性肾脏病患者贫血治疗的血红蛋白靶目标值的l临床研究[J].临床和实验医学杂志，2014，13（19）：1572.1575.
[4]中国医师协会肾脏病医师分会血液透析充分性协作组，中国血液透析充分性临床实践指南.中华医学杂志2015，95（34）：2748-2753.
[5]Schiffl H. High-flux dialyzers，backfiltration，and dialysis fluid quality[C]//. SeminARS IN DiaYSIS，2011，24（1）：1-4.
[6]程晓晶，不同透析方法对维持性血透患者微炎症状态的影响，中国误诊学 杂志，2012，12：1817-1818
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