从气机角度论“魄门亦为五脏使”治疗小儿便秘

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　　 摘要：小儿便秘虽病位在大肠，但与心、肝、脾、肺、肾等脏腑功能密切相关。“魄门亦为五脏使”，即魄门的启闭依赖肺气的宣降、脾气的升提、肾气的固摄、肝气的条达、心神的主宰。本文基于气机角度，从五脏六腑功能对小儿便秘进行辨治阐述，以期能达到五脏六腑气机调畅，脏腑顺利进行藏泻，魄门开合启闭有度。
　　 关键词：小儿便秘;魄门;五脏使;病因病机
　　 中图分类号：R272.957.4    文献标识码：A    文章编号：1005-5304（2019）07-0120-03
　　 Abstract： Pediatric constipation is a common chronic disease. The disease location is in the large intestine and is closely related to the functions of organs， such as heart， liver， spleen， lung and kidney. “Anus is controlled by five viscera” means the opening and closing of anus depends on the diffusion and descending of lung qi， the rise of spleen qi， the fixation of kidney qi， the adjustment of liver qi， and the dominance of heart. Base on the perspective of qi movement， this article explained the diagnosis and treatment of pediatric constipation from the functions of internal organs， with the purpose that qi movement can be adjusted in internal organs， organs can store and excrete smoothly， and anus can open and close properly.
　　 Keywords： pediatric constipation; anus; five viscera; etiology and pathogenesis
　　 “魄門亦为五脏使，水谷不得久藏”语出《素问·五脏别论篇》，王冰注：“谓肛之门，内通于肺，故曰魄门。”所谓“魄门亦为五脏使”，即魄门在五脏的指令下而行使功能。魄门，即肛门，为六腑最下端，受五脏之气支配而行使其排泄糟粕、浊气的职能。小儿便秘即糟粕排泄障碍，魄门开启失调所致。西医所言小儿便秘亦指小儿功能性便秘，是一种由多种原因引起的以持续性排便困难、粪便硬结、排便次数减少或未尽感等症状为主要临床表现的功能性消化道疾病。由于排便困难，部分患儿可发生食欲不振、睡眠不安、或可因便时努力而引起肛裂、脱肛或痔疮。
　　 饮食入胃，经过脾胃消化吸收，大肠传化糟粕，由魄门将糟粕排出体外。魄门的功能正常依赖于肺气的宣降、脾气的升提、肾气的固摄、肝气的条达、心神的主宰。本病病机是大肠传导失司，但与五脏关系密切。“魄门亦为五脏使”正是中医“形神一体、五脏一体”的体现。
　　通讯作者：胡小英，E-mail：huxy67@163.com
　　1  小儿便秘病因病机
　　 《外台秘要·大便难》云：“病源大便难者，由五脏不调，阴阳偏有，冷热虚实，三焦不和，则冷热并结故也，胃为五谷之海，水谷之精，化为营卫，其糟粕行之于大肠以出也，五脏三焦，既不调和，冷热壅塞，在肾涩，寸口身热脉紧而也，除肘后疗脾胃不和，常患大便坚强难方。”《诸病源候论》曰：“小儿大便不通者，腑脏有热，乘于大肠故也。脾胃为水谷之海，水谷之精华化为血气，其糟粕行于大肠。若三焦五脏不调和，热气归于大肠，热实，故大便燥涩不通也。”指出引起便秘的原因很多，与五脏不调、阴阳偏盛有关系，但其本质是魄门开阖失调，而魄门的开启功能正常与否受五脏之气调节，无论热结、食积影响，还是脾胃失调、气血虚弱，只要影响全身气机出入升降，大肠传导功能失常，魄门开启失调，机体便出现便秘。
　　2  “魄门亦为五脏使”对小儿便秘的影响
　　2.1  魄门与肝
　　 肝主疏泄，调畅气机，主导全身气机升降出入，调节魄门启闭。周学海《读医随笔·卷四》谓：“肝者，贯阴阳，统气血，居贞元之间，握升降之枢者也。”故为“升降发始之根也”，肝脏正是通过调节气机升降而影响大肠传导功能。肝木疏达脾土，使大肠传导有节，魄门启闭正常。肝之疏泄能促进大便排出有度，若肝郁不畅，大肠传导失职，则大便秘结，欲便不出。故《医学入门·脏腑》指出：“肝与大肠相通，肝病宜疏通大肠，大肠病宜平肝经为主。”《幼科发挥·五脏虚实补泻之法》云：“肝常有余，脾常不足，此却是本脏之气也，盖肝乃少阳之气，人之初生，如木之方萌，乃少阳生长之气，以渐而壮，故有余也。”小儿的生理特点为肝常有余，生机勃发，其气机升多降少，糟粕不易顺降而郁滞肠腑。肝常有余还表现为患儿情绪不稳定、性情急躁。肝气郁结，疏泄不畅，气机壅滞，同时也影响脾的运化，致大肠气行不畅，传导失司，糟粕留滞。
　　2.2  魄门与脾
　　 《素问·灵兰秘典论篇》曰：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉。”脾主运化水谷精微，升清降浊，居于中焦。若脾降浊功能失调，无法将糟粕传至魄门，魄门开阖失调，则糟粕无法排出体外。《育婴家秘·五脏证治总论》指出：“脾常不足者，脾司土气，儿之初生，所饮食者乳耳，水谷未入，脾未用事，其气尚弱，故曰不足。不足者，乃谷气之自然不足也。”《育婴家秘·鞠养以防其疾》云：“小儿无知，见物则爱，父母不知，纵其所欲，如甜腻耙饼、瓜果生冷之类，无不与之，任其无度，以致生疾。”《医宗金鉴·二便秘结》曰：“小儿热结二便秘，口渴舌干唇面红，八正尿秘少腹满，神芎便秘腹胀疼。”吴谦注：“此证多因乳食停滞生热，结于肠胃，以致二便秘结。”脾胃居于中焦，为气机升降之枢纽，魄门的启闭亦有赖于脾胃升降协调。脾胃为气血生化之源。脾主升，胃主降，脾胃互为表里。脾喜阳，胃喜阴，脾气健运，气旺血生，肠道濡润;清者升，浊者降，自然大便正常。若平素脾胃虚弱，气血生化乏源，气虚则运化不足，无力推便下行;阴血不足则肠道无以滋润，致大便艰涩不畅，甚则秘结不通。《素问·经脉别论篇》“脾气散精”即指脾有运化水谷精微作用。脾胃与魄门的关系最为直接，魄门的启闭依赖脾气的升提与胃气通降。 　　 《脉经》有“病先发于脾，闭塞不通”。小儿脾常不足，一方面因小儿生而未全，全而未壮，故脏腑功能较弱;另一方面小儿处于旺盛的生长发育期，对水谷精气的需求比成人相对高，但小儿脾气尚弱，运化功能尚未健全。小儿脾常不足，若饮食调摄不当，则易造成脾胃虚弱，运化无权，脾升胃降失常，浊阴不降，影响大肠气机，致传导功能低下，糟粕内留而便秘。
　　2.3  魄门与肺
　　 《灵枢·本输》曰：“肺合大肠，大肠者，传道之腑。”肺主气、行治节，肺主一身之气，肺与大肠互为表里关系，肺之宣发功能是保证津液、水谷精微布散全身的关键。《血证论·便闭》曰：“肺遗热于大肠则便结，肺津不润则便结，肺气不降则便结。”《医宗金鉴·幼科杂病心法要诀·初生门上》谓：“大便不通名锁肚，皆缘热毒受胎中，朱蜜捻金俱可用，急咂五心脐下通。”吴谦注：“小儿初生之日或吹日，即大便者，俗云下脐屎，此肠胃通和，幽门润泽也，若至二三日不大便者，名曰锁肛，乃胎中受辛热之毒，气滞不通也。”小儿肺常不足，肺本为娇脏，难调而易伤。肺为华盖，主一身之表，易被外邪侵袭，小儿为纯阳之体，感受外邪后易化热，肺热下移大肠，肺宣发肃降功能失常，不能正常敷布津液，燥热内结，或胎热素盛，肠道燥热，粪质干燥坚硬，难于排出，引起便秘。《医经精义·脏腑之官》云：“大肠之所以能传道者，以其为肺之腑，肺气下达，故能传道。”
　　2.4  魄门与心
　　 《素问·灵兰秘典论篇》曰：“心者，君主之官，神明出焉……主不明则十二官危，使道闭塞而不通。”心主神明，为五脏六腑之主，具有控制、协调脏腑功能的作用，魄门的启闭亦依赖于心神的主宰。若心神主宰失职，则可致魄门启闭失常，导致大便失调。小儿阴常不足，木火同气，心肝之火易亢。小儿心气旺盛有余，故有“心常有余”生理特点。感受外邪，易出现心火亢盛、心火上炎的证候。心藏神，神明则脏腑生理活动各司其序，五脏六腑之气机升降出入正常，则魄门开合有度;神不明，则肝失疏泄，脾失升清，肺失宣降，肾失固涩，六腑通降功能失调，致魄门启闭无度。
　　2.5  魄门与肾
　　 《诸病源候论·大便病诸侯·大便难候》曰：“邪在肾，亦令大便难。所以尔者，肾脏受邪，虚则不能制小便，则小便利，津液枯燥，肠胃干涩，故大便难。”《育婴家秘·肾脏证治》：“肾属水，水为阴，火为阳，一水不胜二火，此阳常有余，阴常不足，肾之本虚也明矣。”肾主气化，司二便，二便之开闭亦由肾气调节控制。小儿肾常虚，脏腑虚弱，气血未充，小儿先天之肾精又须赖后天脾胃生化之气充养才能逐步充盛。《素问·水热穴论篇》云：“肾者，胃之关也。”胃降浊经二阴排出，而肾开窍于二阴，司二便，故为“胃之关”。肾开窍于二阴，肾藏精而主五液，肾阴不足，则津液亏乏而便燥;肾阳不足，则传导无力而便涩。故肾之阴阳失调，开合失司，必然导致大便异常，正如《兰室秘藏·大便结燥》曰：“夫肾主五液，津液润则大便如常。”
　　3  肝胆肺气机与魄门关系
　　 肺经起于中焦，向下联络大肠，沿胃上口，穿过膈肌，入属肺脏;其支脉与手阳明大肠经相连接。大肠经起于商阳，沿食指桡侧，联络肺脏，通过横隔，入属大肠。肺主皮毛，小儿肺常不足，外邪侵袭，直接犯肺，肺宣发肃降功能失常，影响大肠传导功能。《素问·经脉别论篇》云：“脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛。毛脉合精，行气于府。府精神明，留于四藏，气归于权衡。”肺为相傅之官、五脏之华盖，百脉、一身之气皆通于肺，故他脏之邪亦可传于肺，进而影响大肠之气向下传导糟粕而致便秘。
　　 《临证指南医案·咳嗽》曰：“人身气机，合乎天地自然，肺气从右而降，肝气由左而升，肺病主降曰迟，肝横司升曰速。”肺主宣发肃降，肺以肃降为顺，肺气肃降将体内产生的浊气及糟粕通过汗孔、魄门排出体外，保持肺的清肃、洁净状态。肝主疏泄，调畅气机，促进全身气血津液运行及胆汁的分泌排泄。肝左升，肺右降，通过一升一降作用调畅全身气机的升降出入平衡。若小儿经常所愿不遂，结合“肝常有余”特点，易出现肝气郁结、肝郁化火、肝气过旺等肝失疏泄之证，进而影响全身气血津液的运行，而肺失肃降影响大肠传导功能，导致便秘。
　　 《素问·灵兰秘典论篇》曰：“胆者，中正之官，决断出焉。”“凡十一藏，取决于胆也。”胆为中正之官，对其他脏腑起决断作用，胆气通利，则脏腑可发挥正常生理功能。胆属少阳，有升发之气，胆气升，则其他脏腑之气皆升发。另外，胆属木，胆气通利有助于肺气运转;若胆气不利，则肺气肃降功能失常，糟粕无法下传至大肠，故《本经疏证》有“盖肺不得肝胆之阳上畅，则无以使阴下归，复其升降之常”。
　　4  臨证运用
　　 便秘主要是大肠传导功能失常，魄门开启失调，病位虽在大肠，但与心、肝、脾、胃、肺、肾等脏腑功能失调密切相关。小儿生性执拗，稍有所愿不遂，则易哭易闹，情志不畅。有些小儿因环境不适应，或学业紧张亦可造成肝气郁结，气机不畅。另外，排便困难、排便疼痛又使小儿恐惧排便，从而加重便秘，临证可运用平肝柔肝法，注重小儿心理情绪，避免情志刺激，使肝气调和，排便正常。若脾胃虚弱，津血枯涸而大便难，可用补中益气汤理气健脾。若因肺热下移，热盛伤津，津亏大肠失于濡润，致糟粕停滞肠中，如“无水行舟”，可用泻白散加味以清肺泻火、宣通肺气、滋阴通便。若心火上亢，常伴有口苦口臭、睡眠不安等，大便秘结或便中带血，治宜清心通便，方以泻心汤加减。心的生理功能正常，有利于其他各脏安和，从而发挥魄门排泄糟粕作用。若肾阳不足，阴寒凝滞而致便秘，治宜温阳通便，方以济川煎加减。另外，临床治疗小儿便秘应注意合理饮食结构，适时添加辅食，多吃蔬菜、水果，适当补充粗粮，使脾气健运，气血生化有源，机体生命活动正常，魄门亦能开合有节。
　　5  典型病例
　　 患儿，女，4岁，2017年10月7日就诊。便秘3年余，大便干结、四五日一行，便时偶有疼痛，无明显腹痛，咽痛，偶有口干，纳眠尚可，小便正常。查体可见喉核红肿，舌淡红，苔白厚腻，脉浮。患儿平素脾气暴躁，无定时排便习惯。证属肝失疏泄，金不制木，肺失肃降，大肠传导失常。治宜疏肝。处方：太子参10 g，茯苓10 g，白术10 g，枳壳10 g，厚朴10 g，大腹皮10 g，胖大海10 g，莱菔子10 g，甘草6 g，麦芽15 g，防风3 g，麦冬10 g，苦杏仁10 g，火麻仁10 g，白芍10 g。每日1剂，水煎服。嘱其调畅情志，养成定时排便习惯，多吃粗纤维食物，适当运动，多饮水。服药5剂后，咽痛明显缓解，大便二三日一行、质软，纳可，守方续进7剂后，大便通畅。
　　 按：方中太子参补益脾肺、益气生津;胖大海清宣肺气、清肠通便;白芍入肝家而清风，走胆腑而泻热;防风走太阳兼达肺通肝;麦冬养阴润肺;麦芽疏肝理气、行气;茯苓、白术健脾;厚朴、大腹皮、苦杏仁、火麻仁降气。全方调节肝胆气机，使气血升降得宜，大肠传导功能正常，大便畅通。
　　6  小结
　　 魄门开合启闭有度，受脏腑调理，能促进脏腑气机调畅，又是脏腑藏泻得以顺利进行、保持人体正常生理功能的重要条件。魄门启闭及大便排泄正常与否，不仅受五脏六腑制约，也反作用于五脏六腑。小儿多为“哑科”，而大便则是反映五脏六腑功能最直接的方式，故必问大便，以了解大便情况。“魄门亦为五脏使”充分体现了中医学“整体观”理论思想，对便秘及魄门有关疾病的临床辨证施治具有很好的指导作用。
　　（收稿日期：2018-05-11）
　　（修回日期：2019-02-17;编辑：梅智胜）
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