退变性腰椎滑脱症非手术治疗进展

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　　【摘 要】随着社会的高速发展，生活方式发生重大改变，导致退变性腰椎滑脱症发病率较过去明显升高。当前，针对该病的临床研究进展迅速，尤其是非手术疗法取得明显进步，但仍有许多问题亟待解决。通过对相关文献整理、分析、总结相关经验，以期对该病的治疗方式的选择有所裨益。
　　【关键词】退变性腰椎滑脱症;保守疗法;综述
　　The Progress in Conservative Treatment of Degenerative Lumbar Spondylolisthesis
　　Li Guodong，Zhang Wenbo，Wu Wenxu，Sun Zhongming*
　　Zunyi Hospital of Traditional Chinese Medicine，Zunyi，Guizhou 563000
　　[Abstract]With the rapid development of society， life style changes significantly， leading to the incidence of degenerative lumbar spondylolisthesis is significantly higher than in the past. At present， the clinical research on the disease has made rapid progress， especially in non-operative therapy， but there are still many problems to be solved. Through sorting out and analyzing the relevant literatures and summarizing the relevant experience， this paper hopes to be helpful to the choice of the treatment mode of the disease.
　　[Keywords]Degenerative lumbar spondylolisthesis;Conservative treatment;Review
　　退變性腰椎滑脱症（degenerative lumbar spondylolisthesis，DLS）又称假性腰椎滑脱，是指由于腰椎退行性病变引起损害节段的椎体相对于下位椎体向前或向后滑动而出现腰痛、下肢神经根痛、间歇性跛行等临床表现的一种常见的退行性疾病，是引起中老年人腰腿痛的常见原因之一[1]。该病好发于50岁以上人群，女性多于男性，临床上多以I度滑脱为主[2]。中国传统医学并没有关于退变性腰椎滑脱的确切记载，但是根据古籍的记载以及患者临床症状的分析，当代医家多把其归于“腰痛症”、“筋伤”、“痹症”等范畴。关于该病的病因、病机，早已有文献记载。《素问》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也”。《诸病源候论》对该病进行了较为全面的概括：“劳损与肾，动伤经络，又以风冷所侵，血气击搏，故腰痛也。阳者不能俯，阴者不能仰，阴阳俱受邪气者故令腰痛不能俯仰。”由此可见，在很久以前，我国医家已经对该病有了比较全面的认识。
　　1 病因病机
　　正常情况下，腰椎依靠动态作用力和静态作用力相互协同从而构建腰椎的重力平衡，进而维持腰椎正常的生理形态。现代研究发现该病的主要病理基础是腰椎解剖结构或稳定状态遭到破坏，导致椎体滑移，进而刺激周围组织，神经受压而引起一系列临床症状[3]。张哲[4]认为该病的关键原因是腰椎失稳。脊柱生理结构及功能异常，超出自身调节范围的时候，可导致脊柱重力失衡，继发腰椎滑脱或其它畸形。有研究表明[5]退变性腰椎滑脱症多发于绝经后妇女，绝经后雌二醇水平的突然下降以及妊娠次数的增加，都可能导致腰椎滑脱的发病率增大。腰椎椎体滑脱，身体重心后移，导致腰椎前凸。腰椎的改变势必影响附着于其上的软组织改变，继而引起腰背肌、韧带紧张。此外，在应力不断增加，反复刺激腰椎各关节产生一系列退行性改变，例如关节突增生，关节面外形也变得肥大，从而引发一系列反应，椎间盘变形，椎管有效容积变窄。失去维持脊柱稳定的静态作用力制约，动态作用力为重建动力平衡，导致水平面受力出现不均衡，椎体出现滑移。有研究表明[6]，椎体垂直运动中承受垂直作用力，侧方运动承受剪切及扭曲的载荷，应力较大，由于生理构造原因椎间隙在腰骶部是倾斜的，故剪切力尤为明显。长期受力可导致椎体关节突软骨长期受压而出现代谢失衡、变性，进一步发展为软骨坏死，此外骨性部分常出现硬化、增生，长时间的病理改变得不到纠正，骨生成与骨吸收失衡，造成关节面塌陷，形成关节突变形，最终导致腰椎的假性滑脱。
　　2 临床症状及体征
　　退变性腰椎滑脱症临床表现主要为下腰痛、根性疼痛以及间歇性跛行为主，疼痛性质为酸胀痛、牵扯痛。但是在疾病初期该症状并不十分明显，多以劳累后加重，卧床休息缓解。此外，患者还可能出现单侧或双侧肢体麻木，出现放射性疼痛等异常感觉。有些患者因神经受压会出现马尾神经症状如大小便障碍等。该病依据滑脱类型可分为前滑脱和后滑脱。滑脱患者因腰部稳定系统遭到破坏，导致腰部活动不利，甚者会引起下肢疼痛[7]。
　　3 治疗方法
　　退变性腰椎滑脱症现阶段主要分为保守疗法和手术疗法。由于该病大多数患者滑脱程度不重，同时患者年纪较大，基础疾病较多，所以大多数患者首先考虑保守疗法，韦国雨通过查阅文献发现[7]，大约只有10%～15%的患者采用手术疗法解决问题。但是对于经过长期保守治疗无效，甚至病情加重的患者，可采用手术治疗。研究表明[8]该病最常见的症状是下腰痛，80%的患者疼痛部位局限，手术治疗的仅为30%。总之，采用何种方法治疗，要结合患者滑脱的程度、临床症状的轻重等综合判断。 　　3.1 保守疗法
　　3.1.1 对症支持疗法 卧床休息，佩戴腰围，减轻腰部负担。服用非甾体抗炎药以及脱水消肿药减轻神经受压所引起的炎性反应，消炎止痛[9]。古语云：不通则痛，予舒筋活血，通络止痛之药活血化瘀。但是该疗法尤其是服用消炎止痛药会加重患者肝肾负担和胃肠道反应。临床上大部分患者使用该疗法都会有症状的缓解。
　　3.1.2 手法治疗 手法治疗作为中医传统特色疗法之一，经过时间的沉淀，其发展日益成熟。手法治疗通过外力作用解除了机体的病理状态，缓解了临床症状，并且无其他明显副作用，为广大患者所推崇。梁龙等[10]通过研究发现腰椎旋转复位法对不同体质量指数退行性腰椎滑脱症疗效确切，不受体质量指数的影响。通过重建腰椎局部稳定的力学平衡，取得较好的复位情况，同时解除局部痉挛，加强局部血运，加快炎性吸收。杨彬等[11]通过整脊手法联合腰椎牵引，同时配合腰椎功能锻炼治疗退变性腰椎滑脱症总有效率高达96.7%，无明显不良反应，费用较低、风险较小。黄承军等[12]通过三步调衡手法治疗退变性腰椎滑脱症30例，取得满意疗效。虽然手法治疗以其特有的优点为广大患者所接受，但是关于手法治疗中远期疗效的报道并不多见，同时相关文献以小样本为主，缺少大样本数据支持，科研设计严谨性不够，临床判断标准以症状的改善为主，主观性较强，故临床研究成果不能得到专业的广泛认同。
　　3.1.3 牵引疗法
　　牵引治疗是退变性腰椎滑脱症的主要治疗方法之一，一直备受临床医生的青睐。其治疗方法主要是通过外力作用，分离关节面，扩大椎体间隙，增大椎管有效容积，缓解神经受压状态。范华雨等[13]以三屈位分段牵引联合手法做到筋骨并重，最终达到骨正筋柔的和谐状态，既能松弛核心肌群肌肉紧张状态，同时提高脊柱稳定性，临床疗效明显。陈熙洋[14]通过四维牵引调曲法治疗退变性腰椎滑脱症取得满意疗效。不仅有效减轻临床症状，同时对腰椎滑脱有一定的复位作用。四维牵引调曲在恢复椎间隙高度、扩大椎间孔、改善腰部血液循环、改善腰椎生理曲度以及纠正小关节紊乱方面具有重要意义。盛有根[15]以成角向上三维牵引治疗退变性腰椎滑脱症，临床有效率达到75%。牵引疗法通过外在作用力，强制性恢复腰椎正常的生理动态平衡，改善腰椎称重力线，缓解了神经受压状况，使“骨错缝、筋出槽”的病理状态得以纠正，是保守疗法的重要选择。
　　3.1.4 针刀疗法 作为一种微创的疗法，它是以中醫针灸理念结合西医外科手术的特点，综合两者长处的产物，所以针刀具有针刺舒筋通络和手术刀松解粘连的作用。刘星等认为[16]针刀可以改善病变组织的微循环，促进血液和淋巴回流，加快代谢，消除无菌性炎症。此外针刀能有效缓解病变组织的紧张状态，为滑脱椎体重建正常的力学平衡提供条件。此外针灸快捷性、微创性更易于患者接受。
　　3.1.5 其他疗法 热熨法、针灸、理疗等也成为该病的治疗选择。热熨法通过以舒筋活血通络中药直接作用于病变部位，缓解局部肌肉紧张状态，加快血液循环，消除无菌性炎症，舒筋通络止痛。通过局部针灸、理疗等疗法缓解局部软组织的紧张状态，有效地减轻了软组织对周围神经慢性挤压、刺激，加速局部血液循环，通利关节，达到通络止痛的效果。
　　4 讨论
　　综上所述，对于DLS的非手术方法众多，并且费用低，风险小，易于被患者接受，但多数方法为联合应用。同时，不可否认，非手术疗法的治疗多为小样本回顾性研究，缺乏长期的随访结果，故可信度较低。DLS作为当今社会的多发病，已严重影响到人们的生活质量。无论是何种疗法，都有了长足的进步。虽然其治疗方式不断完善，但每种治疗方式或多或少的存在各种缺点。单纯的某一种治疗方式并不能起到很好的治疗效果，应将目前所有治疗方法形成一个合理、科学、有效的体系，在保证疗效的前提下，因人制宜、因病制宜、做到辨证论治，以更好的指导临床。
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