浅谈县级公立医院成本核算中存在的问题及对策
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摘 要：县级公立医院承担的医疗和公共卫生任务十分重要，随着医疗体制改革和医疗保险制度改革的逐渐深入以及新政府会计制度的实施，公立医院成本核算工作越来越受到重视。为适应医疗体制改革和医疗保险制度改革，并满足医院经营管理与发展的需要，县级公立医院成本核算从理论与实践两方面进一步探索，以期为医院成本管理工作者提供参考和借鉴。
关键词：县级;公立医院;成本核算;问题;对策
一、医院成本核算的必要性
随着2019年新政府会计制度的实施，医院财务收支将全面纳入预算管理，更加注重和规范财政资金的使用。降低医疗服务成本、提高医院的经营管理水平，方可促进医院医疗事业开展。
医改前基層医疗机构萎缩，医务人员缺乏，治疗检查设备简陋、陈旧及财政补助过低，致使医院主要依靠患者缴费收入维持生存和发展;新型合作医疗制度实施后，医院业务收入逐年上升，经济形势越发喜人，但是医疗成本支出中人员支出、药占比、百元卫生材料、耗材、医疗设备、基本建设等支出增长迅速，加之人员经费财政补助不到位，使医院不堪重负。为了更全面、真实、准确地反映医院经济运行状况，为政府及相关部门提供决策依据，切实解决“看病难、看病贵”问题。应进一步合理掌控费用、降低医疗成本，建立一套全面、科学、合理的县级公立医院成本管理系统，发挥其增加收入、降低消耗、加强核算、改进管理、提高整体管理水平的作用。
二、医院成本的含义及成本核算特点
医院成本是指医院在日常的预防、医疗、康复、科研教学等常规医疗服务及辅助医疗活动中所产生的物资耗费和工作人员必要劳动价值的货币表现形式。
医院成本核算主要包括房屋建筑物、设备购置、药品、材料消耗、人员工资劳务报酬和政府财政补助资金的有效使用以及相关支出费用等。医疗成本也是政府财政投入、制定医疗政策及医疗服务项目价格的依据。
县级公立医院长期以来投入不计成本、产出不计效益;缺乏统一、科学有效的成本管理体系，在组织机构、核算方法、数据分析应用、考核评价等方面基础薄弱;医疗服务项目多、病种复杂、新医疗技术及医用设备更新快;高值耗材、卫生材料、药品等受市场价格影响大;财政项目专款专用、合同管理、建设项目等诸多因素均造成医疗成本核算繁杂，这些构成了医院成本核算的主要特点。
三、医院成本核算存在的问题
1.重经营轻管理，对医疗成本核算认识不足
县级公立医院管理者受传统观念的影响，普遍对医院财务工作重视不够，财务人员配备不足，管理理念相对滞后。对医院成本核算认识不足，普遍认为在安全医疗的前提下增加门诊量及住院患者便可增加收入，成本核算无足轻重、可有可无;在医院内部，医院高层及员工成本管理观念淡薄，往往认为成本核算是财务部门的职责，缺乏相关配套管理制度及核算人员，医疗收支与业务部门衔接不紧密，认识不到成本管理的重要性。
2.组织机构及成本核算岗位设置不合理
医院基层普遍认为成本核算是医院财务部门的工作，多数县级医院未单独成立医疗成本核算领导小组及成本管理办公室，无专职成本核算人员及明确的职责分工，普遍缺乏成本核算岗位职责、工作流程、实施细则等管理及约束制度，其成本核算任务由财务部门承担。由于财务部门职能及人员的限制，一人多岗现象普遍存在，致使医院成本核算比较粗放，没有真正做到科室全成本核算，更无法达到按医疗项目、病种、成本核算单元进行成本核算的目的。少数县级公立医院虽然成立了成本核算部门，但财务与成本核算部门业务相对独立，财务资源、成本消耗资源无法共享，未形成明确的主次及合作关系，无法高效地开展工作。
3.成本管理制度不完善，操作不规范及监管措施不到位
虽然《医院会计制度》及《县级公立医院成本核算操作办法》中对成本核算进行规范和约束，但内容不够具体，细化程度不高。同时县级医院专业财务人员欠缺、结构不合理、知识老旧，学习进修机会少，核算人员对医院成本核算理解不到位、不全面。目前医院的成本核算是不完全成本核算，只对部门直接成本核算，对间接成本和管理费用没有实行科学合理分摊。如人员医疗养老保险、公积金、固定资产折旧、无形资产摊销、维修、通信网络维护、水电费、排污费等管理费用均未计入部门成本。这种不完全成本核算不能准确反映出成本动因，管理费用的不分配或分配方法的缺失直接影响着成本核算的质量。如医用耗材、总务材料领用与实际消耗不符，收入、费用在入账时间上的不配比，造成了各月收入支出差异较大，当期盈余失真。在实际操作中，诸如此类具体问题的处理上级主管部门没有明确规定及硬性要求，影响了成本核算的准确性和完整性。同时缺乏权威性的监管措施及有效的激励机制，影响了成本核算的积极性。
4.信息化程度低决定了成本核算效率低下
目前，多数县级公立医院计算机网络管理以医疗信息系统（HIS）和财务软件为主，缺少成本核算信息系统，且各自相对独立，系统之间不能有效衔接，缺乏统一规划，缺乏反馈控制，系统资源不能共享。
四、完善县级公立医院成本核算的建议
1.强化培训，提升成本管理意识
在国家医改和脱贫攻坚的大背景下，医疗成本核算越显重要，它不仅体现了医疗活动的收支，更体现了党和政府对人民群众的关怀和福祉。医院成本管理不仅仅是财务人员的工作，更体现了单位领导层的重视及支持程度。全员参与、广泛动员、加强培训，与预算管理、风险管理、单位内部控制管理进行有效的衔接，逐步形成人人具有成本意识、风险意识、责任意识的良好氛围，提升医院经济管理与会计核算工作质量和效率，合理控制医院经营成本，推进医院成本核算全面快速发展。
2.合理设置成本核算组织机构和成本核算岗位，完善县级公立医院成本核算体系
（1）建立健全医院成本核算组织架构，成立成本核算委员会及管理领导小组。领导小组以院长为组长，总会计师或主管财务工作的副院长为副组长，下设以财务、信息、人事、统计、设备物资、后勤、医务、各护理单元为成员的成本核算办公室，领导协调医院的成本核算工作。 （2）建章立制、完善成本核算管理办法。建立健全医院成本核算工作制度、岗位职责，明确成本核算的范围、功能、任务和方法步骤。加强财务人员队伍建设，积极引进懂管理核算的财务人员，培训合格的部门核算员、合理划分成本核算单元、细化职责分工、成本分摊标准、费用归集路径及分析总结报告等流程。将医院管理系统中的业务统计数据与财务数据有效衔接，实行统一管理。
（3）规范具体操作流程。核算员应及时对部门人力资源成本、药品耗材、医疗设备采购、折旧、维修等做详细的记录;做好成本的明细核算、统计工作，每月终了汇总、分析结合预算执行情况，做出差异化分析报告，将成本费用运行结果报经成本核算领导小组审定后统一纳入医院绩效考评。保障管理层科学决策，促进医院持续健康发展。
3.引入全成本核算理念，实现成本管理全覆盖
医院全成本管理是指医疗机构对医疗活动中发生的各种成本进行价值链分析、全方位考察，实现全员参与、全过程控制。应将医疗活动中的全部成本费用如工资、材料、固定资产、折旧、水电费、办公、维修等费用都纳入医院成本核算范围，实行全成本核算。探索作业成本法在部门费用归集、成本控制、病种成本控制、床日和诊次成本控制中的应用。分析医疗服务中的人员成本、直接成本、间接费用形成的成本动因、结构，使全成本管理真正实现从源头上控制成本。将成本核算从简单的直接成本汇总计算医院总成本，细化到计算各责任单元的成本费用。逐步确立以病种、诊次、床日核算成本费用，确定成本责任层次，建立成本责任单位，组成一个纵横交错的责任成本体系。
开展有效的经济运营分析，在医院预算控制的基础上利用成本核算与信息平台进行损益、保本、差异、趋势分析，满足医院精细化管理的需求。对基本建设、大型设备购置、高值耗材、重大合同等项目实施专项管理，事前立项调研充分论证，事后进行成本效益分析。严格控制卫材、低值易耗品、办公用品、水、电、气等可变成本，强化从物资采购计划、购进、保管、领用环节的控制，达到降低成本的目的。降低仓储成本，加快资金周转及使用效率，探索零库存管理模式，以充分发挥成本核算在降低成本费用和提高经济效益上的作用。
4.加强信息技术平台建设，实现资源共享，提高工作效率
加强医院信息化建设，完善成本核算信息平台功能。规范成本核算信息制度，建立标准化流程和数据接口，使医院HIS系统、会计核算软件、成本核算软件、物资与固定资产管理、人事、绩效考评等系统无缝连接。充分利用成本核算平台，全方位核算医院、部门、项目、病种成本，做到成本核算事前有计划，事中有分析，事后与绩效挂钩。对存在问题及时进行差异调节和控制。真实反映医院各部门投入产出情况，揭示其成本变化规律与发展趋势，提高成本核算工作效率。
五、结语
随着国家医药体制及城乡群众医保、医疗保障制度的不断健全和完善，及新政府会计制度的实施，都对医院经济管理提出了更高的要求。为了更好地响应我国市场经济发展及建立现代化医院的需要，医院必须加强自身成本核算，提高医疗资金使用效率，为保障人民群众的身体健康做出更大的贡献。
参考文献
1.杨振然、谭华伟、吴开明、张培林、许小兰.重庆市公立医院成本核算实践的问题与对策.卫生经济研究，2018（6）.
2.孙鲁红，周金玲.公立醫院成本核算实施与推广的政府管理建议.中国卫生经济，2017（9）.
（责任编辑：刘海琳）
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