社区居家养老服务发展的国际视野及启示
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摘要：当前，社区居家养老服务在我国呈现蓬勃发展的趋势，但在政策扶持力度、社会力量参与、服务质量及监管等方面还存在诸多问题。他山之石，可以攻玉，面对这一困境，考察英国、美国、日本等发达国家不同特色的居家养老模式，汲取其先进经验，不失为一种可取方法。上述国家的社区居家养老在法律体系的完备、积极的政策引导、服务内容多元化、社会参与度广等多个方面值得我国借鉴。
关键词：社区居家养老;国际视野;启示
我国的社区居家养老服务在缓解老年社会压力方面发挥了重要作用，取得一些成效，但是也存在供需错位、政策扶持不足、社会力量参与不够等问题，对其发展造成了极大阻碍。要打破这一尴尬局面，就必须学习先进做法，把握时代发展脉络，促进社区居家养老的健康发展，切实为老年人谋求福利。
一、典型国家社区居家养老服务的经验
1.美国的社区居家养老服务
美国的社区居家养老服务的最大特色在于医疗照顾+社区服务。
其居家养老主要依托完善的医疗保险制度，利用医疗保险支撑养老服务的发展，对病弱老年人提供生活照顾之外的医疗康复服务，称为“综合性老人健康护理计划”（简称为PACE，1997年美国出台了《平衡预算法案》，提出PACE计划）。55岁以上，经政府相关机构鉴定，符合要求的病弱老人方可享受这一服务。计划的运营主要由营利性机构来运行操作，政府主要以监督者身份出现。对于身患慢性疾病的老人而言，有专业医疗团队提供服务，可以尽可能延缓衰老和促进健康，享有独立、有尊严、有质量的生活。此外，除了针对病弱老人的专项医疗康复服务，美国的社区养老服务还可以为其他老人提供生活自理型服务、生活协助型服务、持续护理服务等，服务内容涵盖病历管理、成人日间照顾、家庭健康扶助、个人照料、杂务服务等方面。社区普遍设立家庭保健中心、老人活动中心、提供免费教育，进行老年人志愿者服务。
上述各种服务的资金来源较广。PACE项目经费主要来源于医疗保险和医疗救助每个月给符合条件的老人支付的救助资金。另外，其他的服务可由社区无偿提供，收费的项目也可以由享受服务的老年人自行提供，保险制度，以及社会的募捐救助等途径来解决。
2.英国的社区居家养老服务
英国的国家福利政策非常全面，在养老问题上其最大特色体现为福利国家+社区照顾。
英国早在1948年就建立了国民医疗保健制度，由卫生和社会保障部管理并实行分级制，1974年又成立了地方社会服务局。两者之间有明确职能划分，前者主要负责管理和监督，后者主要负责养老服务购买、服务评估和服务资源配置等工作。英国社区照顾的体系完整，其服务体系主要由经理人、主要工作人员和照顾人员组成。经理人为某一社区照顾的总负责人，主要掌管资金的分配、人员的聘用及工作监督。主要工作人员负责照顾社区内一定数量的老年人，与老年人及时沟通，了解其需要，处理一些重要问题。考虑到多数老年人的熟人情结，所以照顾人员大多雇请的是其更愿意接受的亲朋好友等熟悉的人。社区照顾的内容多元化，第一，包含居家服务、家庭照顾、老年人公寓、托老所等4种形式的生活照料。第二，物质支援（提供食物、安装设施、减免税收等）。第三，心理支持（治病、护理、传授养生之道等）。第四，整体关怀（改善生活环境、发动周围资源予以支持等）。另外，也有一些志愿工作可供老年人参与。总结而言，英国的服务模式，其参与主体多，层次机构多，也更贴合老年人实际需求。
在资金来源上，英国的社区照顾主要以国家福利形式提供，体现了以政府为主的特点，社区很多的服务设施有政府出资购买，极大地减轻了社区和老人的个人负担。部分由家庭成员照顾的老人，政府也非常周到地给予了关爱，采取发放同样津贴的方式来给其家庭提供经济上的资助，让其没有后顾之忧。
3.日本的社区居家养老服务
日本社会对养老问題的严峻性认识较早，其养老的重心就是居家养老，其最大特色可以描述为家庭福利+护理保险。首先，日本的相关法律制度非常完善。在法律上重视家庭作用，强调国民自立。在其社会保障和养老相关的法律中，把家庭赡养作为先决条件。一种是强制家庭和亲属进行赡养的法律，如生活保护法、老人福利法、儿童福利法、老人保健法、残疾人福利法等都有明确记载;另一种是在制度上承认家庭或亲属之间已经形成的赡养关系的法律，如国民年金法、厚生年金、健康保险法等都有有关条文。其次，日本近年来针对养老制度中呈现的问题不断改进。在养老金制度改革方面，逐年提高缴付比例，到2017年形成保险金固定费率18.3%。养老金支付也将综合各种因素进行调整;在介护保险制度改革方面，日本政府从2000年开始实行护理保险制度。日本民众在40岁以后缴纳护理保险费，就可以在65岁后享受政府提供的物质支援、支付护理保险费等服务。目前，这一制度的改革趋势是以照顾预防为主，确立了新的服务体系及提升服务质量。重新核定服务费用，减轻利用者负担，以及调整与养老金重复缴纳等问题。
日本的社区居家养老的服务内容广泛，囊括了政府物质支援、家庭护理、医疗保健等多项内容，包括访问护理服务、日间护理服务、短期托付服务和社区贴紧型服务（上门服务）等类型。
日本居家养老模式中，和英国不同之处在于责任承担由政府、社会、个人多途径并行。除了介护保险是强制性医疗模式外，老年人居家养老一方面靠自己自立，另一方面靠来自于家庭成员的赡养。此外，还有来自社会公益组织和志愿者提供的无偿服务。
二、对国外社区居家养老服务的简评
上述各国社区居家养老服务的模式，可以说各有特色，如英国属于福利型，美、日则属于监管型，并无高低之分。其中的共同点在于：首先，上述各国实施社区居家养老都注意“制度先行”，这里的制度既包括法律法规，也包括各项扶持政策，制度的完备与持续的革新发展，是这些国家社区居家养老服务发展的坚实基础和重要保障。并且，上述国家在规范和促进社区居家养老服务的过程中，做到了保持法律的稳定性，和确保法律及时性、前瞻性的统一，能够与时俱进，根据老年人的需要及时修订和调整相关政策，使这一服务模式既能在法律框架内受法律调整，又能跟上时代发展，不会停滞不前;其次，政府对社区居家养老服务能够根据各自国情来合理定位并给予足够支持和运行监管。 三、国外经验对我国解决社区居家养老服务问题的启示
为促进我国社区居家养老的持续、健康发展，本文认为，在学习国外经验基础上，可以尝试从下列几个方面来进行完善。
1.建立健全法律制度和完善配套政策，加强政府引导
在完善法律政策方面，一要加强顶层设计，在国家层面，家庭养老支持、长期护理保障等方面的高位阶立法还比较缺乏，有待完善。且相关涉老配套政策法规较为杂乱，仅是国务院印发的就有10余件之多，急待整理完善;二要加强和完善地方性立法。居家养老问题具有很强的地域性特点，因此，各地要根据当地实际，因地制宜制定各种地方性法规，规范化、制度化地有序开展居家养老服务。近年来，在新《老年人权益保障法》实施以后，山东、陕西两省率先完成地方性法规的修订工作，江苏则在新法实施前就已经完成修订，还有北京、河北、乌鲁木齐、合肥、苏州、湖南等众多省市都先后制定了地方性的居家养老服务条例或相关实施意见，基本明确了各级政府和相关部门的职责，充分体现乡镇街道、社区在居家养老服务工作中的重要作用，突出社区的基础性和支撑性特点，规范了为老年人提供优质服务的内容。逐步落实了新老年法的精神。此外，在社区居家养老服务改革试点方面也有待加强。在山东、浙江等地，目前已经对养老机构分类有较好的评价体系，山东在2015年就已经实施了《养老机构等级划分》，划分标准从养老机构的资质、基本设施、服务和管理等方面，建立三级共计87个指标的评价指标，将机构划分为五个等级，满足不同情况老人的需求。
在加强政府引导和监管方面，一是政府应进一步完善基本养老制度，明确界定政府职能和部门职责，通过增加保障收入与健全服务体系两方面，对社区居家养老提供支撑;二是制定家庭养支持政策，如建立中长期护理保险制度，调整个人所得税增收办法，赡养老人的子女少纳税;出台鼓励子女与父母就近或者共同居住的政策。探索建立“照料假”制度，为家里有失能老人的家属提供康复护理的公益性培训;三是加强对社区居家养老工作的管理和监督，可以考虑由民政部门探索建立养老护理师制度，在提高行业准入的同时提供职业晋升渠道。同时建立相关协会，行使行业监管职责，搭建管理平台，和政府相关部门一起行使监管职能。
2.扩大资金来源
一是加大政府投入，健全养老保险机制，如制定立法层面的养老保险金运行机制、养老设施收费优惠、减免注册手续费等;二是采取市场化的运作方式，集聚社会各界力量来支持养老体系的发展。如当前可以尝试通过商业保险的方式来建立个人养老保险金预存制度，由目前的少量累积到年老后可以有较为丰厚的资金支配，促进私人储蓄养老金发展，强化人们的养老意识;三是可以采用政府购买和机构自主经营相结合的方式，把社区专项服务、志愿者服务、社区居民互助等方式结合起来，多措并举，共同支撑。上述这些方式，既可以未雨绸缪，又能够减轻家庭负担，促进家庭关系的和谐。
3.加快人才培养，提高行业准入
一是政府应制定相应的人才奖励政策，提高为老服务人员的社会地位和薪酬保障，在社会保障方面，给予相应的优惠和倾斜政策，如在职称评定、专业技术培训和继续医学教育等方面，对养老机构和医疗机构中的医务人员同等对待;二是提高行业准入门槛，设立“养老护理员教育培训专项基金”等支项目，主要用于养老护理员队伍的教育培训和资质认证等。同时，可以逐步改变当前医院或养老机构通过中介找护工的模式，变成专业的劳务派遣模式，实现护工等行业的职业化;三是提高社会各界力量的参与度，充分发挥公益组织、专业社工、志愿者的力量，使志愿為老服务逐步实现常态化。
4.提高质量，加强服务的专业性
一是服务对象精准化，通过建档建卡等方式，对社区中的老年人的身体状况进行动态评估，并采取定期回访等服务方式，为实现服务分类提供有效支撑;二是服务内容标准化，通过对养老服务内容重新定位，明确日常生活服务、医疗健康服务和精神文化类服务等三大类服务的不同责任主体。三是服务组织专业化，大力构建和推进医养结合新模式，将社区医疗与居家养老、社区托养结合起来，以社区为单位，社区签约的居家老人可以通过社区医院或者其他医疗机构上门，享受细致周到的专业化理疗保健、健康管理和教育等服务。四是服务平台智能化，运用互联网新兴技术，依托智能服务终端、服务App，搭建覆盖面广的居家养老援助服务管理平台，将线下服务进行模块化操作，切实为老年人提供普惠性、有针对性的服务。
结论
老龄化日益严峻的当下，我国正在积极思考、探索和应对，社区居家养老要可持续，健康长远发展，要能够切实落地，其关键是要打破传统单一的养老模式，整合互联网+在内的各种资源，才能真正构建集康护医养、文化娱乐、适老化居住于一体的居家养老生态活力社区，充分满足老年人的养老需求。
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[4]邓大松，王凯.日韩英美社区居家养老模式深度分析[J].中国房地产，2017（17）
作者简介：
彭进（1981- ），女，湖南长沙人，湖南工商大学法学与公共管理学院，副教授，研究方向：经济法。
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