名老中医诊治心悸荟萃

来源:用户上传      作者:曹玉 王立玉 金燕 毛艺霖 刘睿斯 沈雁

　　【摘 要】医圣张仲景首提“心悸”以及辨证论治之法之方，为后世垂范。现代医家基于经典、结合临床，拓展了心悸的论治方法，现归纳总结当代部分名老中医对心悸的认识及特色经验，包括从虚实论治、脏腑相关论治以及辨病与辨证相结合论治。
　　【关键词】心悸;中医药;名医经验;综述
　　【中图分类号】R256.21 【文献标志码】A 【文章编号】1007-8517（2019）19-0065-04
　　Abstract：ZHANG Zhong-jing of the Eastern Han Dynasty first mentioned the name of “heart palpitations”. His methods and prescriptions for syndrome differentiation and treatment were condemned by later generations. Based on classics and clinical practice， modern medical doctors have expanded the treatment methods of palpitations.It is summarized that the experience of some famous old Chinese medicine practitioners in treating palpitations is as follows， including the combination of the false or the reall， five viscera or hollow organs and the combination of the diagnosis of Western medicine and the syndrome of Chinese medicine.
　　Key words：Palpitation;Traditional Chinese Medicine;Experience of Famous Doctor;Review
　　心悸是指心神失養或心神受扰，出现心中悸动不安甚则不能自主的一种病证。临床多呈阵发性，多由劳累过度或情绪不宁而诱发，常伴胸闷、气短等症[1]。包括现代医学冠状动脉粥样硬化性心脏病、病毒性心肌炎、甲亢、植物神经功能紊乱等多种因素引起的心律失常。西药治疗心悸不良作用较大、较多，且疗程长，停药后易复发，而中医药治疗心悸疗效好，且不良反应较小。《伤寒杂病论》首载“心悸”，书中又有“心动悸”、“心下悸”、“心中悸”及“惊悸”等名称。对于心悸的病因病机，历代医家看法不尽相同，大致可概括为本病以本虚标实为主，以气血阴阳亏虚为本，以痰浊、水饮、瘀血等病理产物为标，病理产物之间可相互化生;标本之间互为因果，而成虚实夹杂的病证。心悸主要病位在心，涉及脾、肾、肺、肝等。现将当代部分名老中医对心悸的认识及特色辨治经验介绍如下，以飨同道。
　　1 祛邪治心悸
　　1.1 从痰瘀论治 朱丹溪指出：“属血虚有痰。有虑便动，属虚。时作时止者，痰因火动。瘦人多是血少，肥人只是痰多……有痰者用痰药。”王清任、唐容川提出“因瘀致悸”，王清任提到：“心跳心忙，用归脾安神等方不效，用此方百发百中”，此方乃血府逐瘀汤。林钟香教授[2]认为，对于顽固性心律失常，重要的致病因素是痰饮及瘀血，关键病机是痰瘀阻络，其强调痰瘀并治，痰化瘀散，则气血安和，五脏通畅，心悸自止。颜德馨[3]倡导“气血失衡”致心悸的理论，颜老擅用祛瘀法分期论治，早期多属气滞血凝而致悸，取逍遥散合血府逐瘀汤加减。中期则多发展为痰瘀交阻型，化瘀用血府逐瘀汤、桃红四物汤、四物安神汤等加减，化痰用二陈汤、温胆汤、涤痰汤等加减。后期则多为虚中夹瘀，属气虚血瘀者，多以血府逐瘀汤和生脉饮加减;属心阳不振、瘀血阻滞者，取参附汤合补阳还五汤加减。末期证属气血不足、运行不畅者，以丹参饮合归脾汤化裁;若证属阴虚血瘀者，以丹参饮合天王补心丹化裁。
　　1.2 从水饮论治 《伤寒论》记载：“太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸”;“若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸……苓桂术甘汤主之”;《金匮要略》论述：“水在心，心下坚筑，短气，恶水不欲饮”;“……水停心下，甚者则悸，微者短气”。徐灵胎主张中焦阳虚水泛是苓桂术甘汤的主要病机。现代著名伤寒大家胡希恕教授[4]认为头晕、心跳、小便不利是苓桂术甘汤的方证。何庆勇教授[5]认为凡是符合“动则心悸，动则头晕”方证者，心律失常可用苓桂术甘汤，并多有效验，并指出力求原方原量，遵循仲圣原方药物配比及重用茯苓30～60 g。
　　2 补虚治心悸
　　2.1 从阴阳虚损论治 治疗心悸首先必须辨识其属于阳虚、阴虚，抑或阴阳两虚，辨证论治方可中的。张仲景对心悸的辨证论治有许多论述，如心阳虚：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之”;“火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝加龙骨牡蛎汤主之”。如心阴阳两虚者：“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”岳美中[6]认为，脉结代是由于气血衰微、病邪阻滞，心脏无力搏动血脉所致，并认为心动悸乃营血亏虚，心失所养，心神不宁所致。曹洪欣[7]认为，心悸的重要病机乃“心阳不足”，并指出心阳不足，气血运行失畅，痰浊、瘀血、水湿、气滞等是本病形成的基本，治疗应“重在治心而不专于治心，应益心气、温心阳为主，对痰浊、瘀血、气滞则应适当兼顾，随证施治，不拘一方。”朱良春教授[8]治疗心悸，阴虚者予生脉散加味，阳虚者以参附汤合桂枝甘草龙骨牡蛎汤，阴阳两虚者则以炙甘草汤化裁。
　　2.2 从气血不足论治 《内经》中记载“胃之大络，名曰虚里，……其动应衣，宗气泄也”，此乃劳损之人，宗气无根，而气不归源，所以在上则浮撼于胸臆，在下则振亦微，虚甚者动亦甚。国医大师周仲瑛[9]认为心悸在临床虚证者以气阴两虚为多，治以益气养阴。陈伯勤教授[10]认为，不论何种心脏病所致的心律失常，其最终的病理变化均是气阴两伤、心神失养，故以益气养阴、清心安神治之，乃为治本之法。《严氏济生方》记载归脾汤能“治思虑过度，劳伤心脾，健忘怔忡”。黄文政教授[11]主张，对于心气不足兼心血亏虚者，治宜养血益气、宁心安神，方选归脾汤或养心汤。 　　3 脏腑相关治心悸
　　心悸之病既在于心，亦关乎肝脾肺肾及六腑。国医大师刘志明[12]主张在治疗心律失常方面，应当重视“病在心，亦不止于心”的治法，强调五脏相关，辨证论治。邓铁涛教授[13]、华明珍教授[14]、王化良教授[15]等认为五脏功能失调与心悸的发生密切相关。
　　3.1 心脾相关论治 张小萍教授[16]在临床实践中主张脾胃气化学说，提出心悸发生的关键是脾胃气化无力。朱宗元[17]基于“心生血”、“中焦受气取汁，同化而赤，是谓血”理论，多用培土补中法治疗心悸。李德新教授[18]、张国伦教授[19]主张从脾胃论治心血管疾病，强调治脾胃以安五脏。邓铁涛教授[20]创立了心脾相关、调脾护心治疗心悸的疗法，主张对于心律失常属气虚痰瘀者，症见心悸动、气短、喜太息、舌质胖嫩、舌边齿痕或兼有舌苔浊腻、脉滑、弦或脉弱、虚大，方取温胆汤去生姜加党参、丹参、珍珠层粉，气虚甚者加黄芪、白术或西洋参，临床取得较好疗效。
　　3.2 心肾相关论治 张景岳提出“凡治怔忡惊悸恐者……心本乎肾，所以上不安者，未有不由乎下，心气虚者，需实肾，使肾得升;欲补肾者，须宁心，使心得降。”《景岳全书》中亦提及治怔忡惊恐者，方药可用左归饮、右归饮等。俞长春教授[21]、孙兰军教授[22]等认为心悸无论阴血虚或阳气虚，均要考虑肾中的元阴、元阳。国医大师刘志明[23]基于70余年临床经验，主张通过"滋肾以养心，善用心肾同治"而治疗心悸。华明珍教授[24]主张心悸从肾论治，实乃从肾虚论治也，对命门火衰、心阳不振者，常用自拟强心复脉饮：人参、炮附子、麻黄、细辛、川芎，若阳不化气，痰浊内阻而胸闷、呕恶者，加半夏、薤白，若水失其治而水肿、胀满者，加云苓、桂枝、白术，若心痛彻背者，加姜黄、三七粉（冲）等;对于心肾阴虚者，常兼脉络瘀滞，多用自拟定心汤：制首乌、黄精、元胡、三七粉（冲）、当归、珍珠粉（冲）、菖蒲、苦参、淫羊藿。
　　3.3 心与肝胆相关论治 国医大师张琪教授[25]认为心病及肝、心肝同病为心悸的病机关键，治疗疏肝气、养肝血以治本，根据痰、火、瘀之偏重以治标，心肝同治，气血并调。国医大师任继学教授[26]提出“心胆气通，此乃与肝胆而引起之心悸也，宜上病治下，以疏肝利胆为法”。对于中青年心悸病，张文高教授[27]主张从肝论治，运用疏肝解郁法治疗心悸病，肝郁气滞证用逍遥散，肝郁化火证用自创“丹栀逍遥散”：丹皮、生栀子、当归、白芍、柴胡、茯苓、薄荷、黄连、莲子心、葛根、香附。心肝血瘀证则在疏肝行气的基础上，配伍当归、桃仁、红花、丹参、三棱、莪术、黄芪等。
　　4 病证结合治疗心悸
　　何立人教授[28]指出心悸可由多种病因引起，在临证中应结合现代医学知识，辨病与辨证合参，结合已有的现代药理研究结果，合理配伍用药，如心悸因病毒性心肌炎所致，多为风热袭表，内舍于心，治宜疏风清热，可加入有解毒利咽作用的药物，如西青果、蝉蜕、薄荷、牛蒡子、凤凰衣;如心悸由感受外感侵袭，宜疏散风寒或疏解风热以祛时邪，加入防风、荆芥、双花、连翘，以绝发病之源;如高血压性心脏病所致心悸者，多加入钩藤、天麻、羚羊角粉等平降之品;如心力衰竭引起心悸则予真武汤加减，可用参附苓芍姜等药;如伴有高血脂的心悸可加玉米须、茶树根以降浊利湿;如心悸多在平静或休息时出现，活动后消失者，多加入磁石、生龙骨等重镇安神的药物;如风湿性心脏病所致心悸者多加入威灵仙、羌活、防风等药物。
　　魏执真教授[29]认为，心律失常可分为两大类论治，即阳热型和阴寒型。阳热类指快速类，类似于西医诊断的快速型心律失常，主要病机为心脏亏虚、血瘀化热，常用清凉滋补调脉汤、清凉化湿调脉汤、生脉散等。阴寒类指缓慢类，类似于西医诊断的缓慢型心律失常，还包括心室率慢的早搏，主要病机则是多脏虚损、寒湿以及痰饮阻滞心脉，常用理气化湿调脉汤、温阳散寒调脉汤等。
　　张学文教授[30]基于现代药理学研究，自拟方“四参汤”，用于治疗心律失常，此方由西洋参、丹参、玄参、苦参组成，四药合用，可清热滋阴、通脉化瘀，药理研究表明，西洋参中皂武类活性成分对心肌细胞有保护作用，可抗心律失常;玄参提取物有扩张冠状动脉、促纤维溶解、抗血小板聚集的效果;苦参中苦参碱和氧化苦参碱等成分具有抗心律失常、抗心肌细胞纤维化、保护损伤与梗死的心肌、降压等作用。张教授常用瓜蒌薤白汤、丹参饮合用四参汤治疗心律失常，疗效颇佳，乃辨病与辨证相结合。
　　5 小结
　　在心悸的治疗中，中医药能够从调理气血阴阳、养心安神;除痰祛瘀、化气行水;或从他脏论治，如健脾益肾、疏肝利胆;亦或从辨西医之病于辨中医之证相结合等多角度论治，以达标本兼治，缓解症状，以及控制心悸进展。但目前缺乏对于全国各处名老中医经验的系统总结;中药治疗心悸研究的深度不够及疗效评判标准不统一，客观性指标少，可信度不夠。因此，此后的研究要系统总结和进一步传承名老中医辨治经验及方药;要进一步开展大样本、多中心以及评估预后的循证医学研究。相信随着研究的不断深入，中医药必将在心律失常治疗中发挥越来越重要的作用。
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　　（收稿日期：2019-07-30 编辑：程鹏飞）
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