基于大补肝汤之义新解肝气虚证
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作者:石书龙 董振华 贾宁 卞江华 孙文秀 崔学雷
摘要：迄今，肝气虚证在临床上鲜有提及，对肝虚证分类只有肝血、肝阴不足。然而，临床上肝气虚证并不少见，《辅行诀脏腑用药法要》已明确记载肝气虚证表现及其主方大补肝汤，验之临床，颇有成效。本文基于《辅行诀脏腑用药法要》大补肝汤之义重新探解剖析肝气虚证及其相应治法，希冀有益于临床发挥。
关键词：辅行诀脏腑用药法要;大补肝汤;肝气虚证
中图分类号：R249.7 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2019）11-0126-03
Abstract： Currently， liver-qi deficiency syndrome is not often mentioned in clinic， and the classification only contains liver-blood deficiency and liver-yin deficiency. However， liver-qi deficiency syndrome is quite common in the clinic. Fu Xing Jue Zang Fu Yong Yao Fa Yao has clearly recorded the manifestations of liver-qi deficiency syndrome and the main prescription of Dabugan Decoction， which has been used in clinic and achieved good efficacy. Based on the meaning of Dabugan Decoction in Fu Xing Jue Zang Fu Yong Yao Fa Yao， this article reexplore liver-qi deficiency syndrome and its treatment， hoping to be beneficial to clinic.
Keywords： Fu Xing Jue Zang Fu Yong Yao Fa Yao; Dabugan Decoction; liver-qi deficiency syndrome
《难经》云：“气者，人之根本也。”气是构成和维持人体生命活动最基本物质，在人整个生命过程中起着十分重要作用，人的生、长、壮、老、已无不与之密切相关。气聚则生，气散则亡。五脏主“藏精气而不泻”，五脏皆蕴藏精气，若五脏机能衰退而抗病能力低下，即可表现五脏气虚之见证，《素问·方盛衰论篇》对五脏气虚有过相关描述，如肺气虚则“使人梦见白物”、肾气虚使人“梦见舟船溺人”等。肝气虚证是指肝脏功能低下时出现的一系列证候，临床表现形式多种多样，《辅行诀脏腑用药法要》（以下简称《辅行诀》）大补肝汤是专为肝气虚证所设，药物组成仅7味，配伍精当，用于肝气虚证常有捷效。
1 大补肝汤功用
大补肝汤出自陶弘景《辅行诀》，该书“辨肝脏病证文并方”明言大补肝汤具有治疗“肝气虚，其人恐疑不安，气自少腹上冲咽，呃声不止，头目苦眩不能坐起，汗出，心悸，干呕不能食，脉弱而结”之功效，且可疗“常自惊恐，眠息不安”。其组成“桂枝、干姜、五味子、牡丹皮各三两，山药、旋覆花、竹叶各一两”。
2 对肝气虚证的认识
历代医家对肝气虚论述甚少，究其原因乃肝脏本身生理特点所决定。肝为刚脏，其性主升主动，为藏血之体，体阴而用阳，其体易亏，其用易亢，故临床常见肝阴肝血不足及肝阳上亢和肝气郁滞，肝气虚证
被这些征象所掩，加之先贤有“肝有相火，有泻而无补”（《小儿药证直诀》）、“东方之木无虚不可补”（《医宗必读》），使“肝无补法”几成定论。肝脏隶属五脏之一，阴阳气血俱备，虽肝用常以易亢易郁为主要表现，但其功能出现低下或减弱时，宜划为肝气虚。近贤秦伯未[1]曾指出，当肝脏升发条畅能力降低而表现出的证候即为肝气虚、肝阳虚之表现。
虽然有学者已认识到肝气虚证之存在[2]，但在对其识别及症状把握上往往单纯围绕肝脏本身而论，并未展開。肝为“将军之官，谋略出焉”，《灵枢·本神》载“肝气虚则恐，实则怒”，肝气亏虚，谋略不定，则多虑善思，惊恐易怒，“如人将捕之”，甚则梦中也心生畏惧，噩梦纷纭，故《素问·方盛衰论篇》有“肝气虚则……梦伏树下不敢起”，《辅行诀》将“恐疑不安”列为肝气虚症候之首，可见精神情志之改变在肝气虚证发病中的重要意义。
从历代文献对肝气虚症状之描述也可窥见一斑，如《诸病源候论》“肝气不足……善悲怒，如人将捕之，是肝气之虚也”、《备急千金要方·肝虚实》“病如恍惚……时时自惊，名曰肝胆俱虚也”、《圣济总录·肝虚》“肝虚之状，其病面青，善诘善怒……悒悒不乐，恐惕如人将捕之”等，有学者将这种情志异常归为肝失疏泄，并结合现代医学认为，其中枢神经生物学机制与调节下丘脑-垂体-肾上腺轴有关，即可能与调节慢性心理应激反应过程多种中枢神经递质及其合成酶、神经肽、激素、环核苷酸系统，以及Fos蛋白表达变化密切相关，涉及下丘脑、海马、杏仁核等不同脑区[3]。
“诸风掉眩，皆属于肝”，肝为厥阴风木之脏，内寄相火，为阳中之少阳，其性主升主动，肝气亏虚，气机升降失常，乖戾逆乱，可见气上冲咽、呃声不止，与现代医学中植物神经功能紊乱相类似。脑为清阳之府，最喜清灵，逆气冲扰于上，可见头目昏暗、欲坐不能。心藏神，为君主之官，以静谧为要，内风激荡，扰动心神，可见心悸不宁。“汗为心之液”，心神不安，加之气虚卫外不固，则易汗出。“食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之而水谷乃化”（《血证论》），若肝气亏虚，疏泄无力，则水谷不得运化，故干呕不能食。从脉形上看，“脉者，血之府”，肝气虚弱，升发鼓动无力，可见脉弱;“行血者，气也”，气机虚弱，行血无力，血行滞涩，故脉弱之中常兼有结滞之象，而左关候肝胆，故左关愈加突显，正如《备急千金要方·肝虚实》“左手关上脉阴阳俱虚者……名曰肝胆俱虚也”。另从脉势看，因“心藏脉，脉舍神”（《灵枢·本神》），故“人之惊恐恚劳动静，（脉）皆为变也”（《素问·经脉别论篇》），脉势往往反映脉之神韵，肝气亏虚证脉势上多出现来少去多，或左关尺部明显凹陷，鼓动无力，有脉中缺乏底气之感，故临证需用心体会。 总之，肝气亏虚，则病症丛生，变化多端，古人有“肝为万病之贼”（《续名医类案·疡证》）之说，这主要是由肝脏本身的生理病理特性所致。“四时之化始于木，十二经之养始于肝也”（《圣济经》），肝为阳中之少阳，其类春，内含生发之气，长养万物，气血之周流，阴阳之相接，无不与之密切相关，正如周学海《读医随笔》所言“凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气以鼓舞之，始能调畅而不病”。
3 大补肝汤为肝气虚证有效方剂
“虚则补之”。对肝气虚证的治疗，《难经》有“损其肝者，缓其中”，《金匮要略· 脏腑经络先后病脉证》亦指出：“夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之。”基于这一认识，诸多补肝方剂由此而出，如《证治准绳·类方》滑氏补肝散（酸枣仁、熟地黄、白术、当归、山萸肉、山药、川芎、木瓜、独活、五味子、黄芪），酸甘药并用以达到补肝之目的;张锡纯擅用黄芪升补肝气，认为黄芪性甘温又主升，与肝脏有同气相求之妙，自创许多以黄芪为君的经典方剂，如升陷汤、回阳升陷汤等;有现代学者根据酸味入肝养肝补肝理论及临床研究，创制出以酸味药为主的酸味补肝汤治疗肝气虚证[4]。
另外，《素问·脏气法时论篇》有“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之”。《辅行诀》载：“肝德在散。故经云：以辛补之，以酸泻之。肝苦急，急食甘以缓之，适其性而衰之也。”由此可见，辛补酸泻甘缓亦为补肝之道，大补肝汤正是据此而设。方中桂枝、干姜乃辛温之品，升补肝气。析而言之，桂枝为君，“木得桂而枯”，桂枝禀木纯正之气而补肝之虚，《长沙药解》谓其“最调木气”，又可“下气散逆”，故可疗虚风内动之上扰，现代研究表明桂枝中桂皮醛具有明显的镇静、抗惊厥作用[5]，故可治疗肝气亏虚、心神不安所出现的精神症状;干姜辛热之性既可助桂枝温补肝气，又可燥化寒湿，温运脾土，因“非脾气之上行，则肝气不升”，故唯脾阳充足，脾土左旋，肝气方能左升。五味子酸敛之性可摄气归元，下气降逆，《神农本草经》谓其可“益气……补不足，强阴”，故可“助阴济阳以涵肝木”，同时又监制桂枝、干姜，以防升散太过。现代药理研究表明，五味子含有多种有效化学活性成分，以木脂素为主，对肝脏、心血管系统、神经系统均有良好的保护作用，另可抗肿瘤、调节免疫功能[6]。牡丹皮味苦、微辛，性寒无毒，善行血中之滞，兼制桂、姜之热，张元素谓其可补心气，“治神志不足”。“诸花皆升，旋覆独降”，旋覆花降逆走散之性，可消痰水、去头风、疗惊悸，《本草纲目》谓“旋覆所治诸病，其功只在行水，下气，通血脉尔”。“欲杜虚风，须培疆土”（《千金方衍义》），山药甘平之性，不寒不热，不润不燥，充五脏，厚脾土，脾胃强健，后天气血生化有源，则肝气得养，木泽敷荣，虚风自平，神魂自定，正如《药性论》所谓“补五劳七伤，去冷风，止腰痛，镇心神，补心气不足，患人体虚羸，加而用之”。竹叶气味俱清，甘淡色青，与肝木之色相合，且竹之干中正通上，属春，性喜条达，时令及特性又与肝脏相类，同气相求，故《重庆堂随笔》谓其可“内息肝胆之风……安神止痉”。总之，大补肝汤组方内涵深义，配伍精当，寒热同施，以温为主;酸辛并用，辛补酸泻;升降同调，斡旋气机，归于和平，兼以通脉安神，培中养正，故为治疗肝气虚证之良方。
关于滑氏补肝散与大补肝汤，两者并无本质区别，乃着眼点不同。就肝之体而言，肝体阴，藏血，补肝即用酸甘药为主，酸甘化阴;而肝之用方面，肝用阳，且欲散，补肝应用辛温药为主，辛温助阳，正所谓“顺其性为补，逆其性为泻”[7]。
4 典型病例
患者，女，36岁，2016年6月23日初诊。近1年因工作压力大、精神紧张而入睡困难，眠浅易醒，次日精神疲惫，易感乏力，思虑纷纷，惊恐不安，头目昏沉，耳鸣如蝉，胸闷胁胀，胃脘隐痛不舒，口干，纳差，二便尚可，舌淡，苔薄黄微腻，脉细弱。中医诊断：不寐，证为肝气虚弱，兼痰热郁阻，治以调和肝气、清化痰热。方以大补肝汤合四七汤加减：桂枝10 g，干姜10 g，五味子15 g，旋覆花（包）15 g，牡丹皮20 g，山藥20 g，淡竹叶12 g，清半夏9 g，厚朴12 g，茯苓12 g，紫苏梗10 g，黄连6 g，全瓜蒌15 g，麦冬15 g，紫石英20 g。每日1剂，水煎服。患者服药7剂后，眠差明显改善，精神爽快，头脑较前清醒，余症好转，守方继服7剂善后。
按：本案患者素禀肝气亏虚，加之长期精神紧张，因虚致郁，继而痰热内生，上扰心神而引起。方以大补肝汤调补肝气，为治本之策;四七汤（半夏、厚朴、茯苓、紫苏梗）出自《太平惠民和剂局方》，可行气散结、化痰降逆，疗七情之互结;黄连、瓜蒌苦寒清热，与半夏相合又有小陷胸汤之义，可清热化痰、宽胸散滞;紫石英镇心安神，“定惊悸”（《名医别录》）;麦冬养阴，与大剂辛温苦燥之药相伍，可防其伤阴之弊。全方以调补肝气为主，清化痰热为辅，标本兼顾，攻补兼施，润燥相济，故而临床疗效显著。
5 小结
临床上，肝气虚证可见于多种疾病发生发展过程，如原发性胆汁性胆管炎[8]、血管性头痛[9]、广泛性焦虑症[10]、失眠[11]、女性黄褐斑[12]、原发性高血压[13]，甚则恶性肿瘤[14]。其发生既有先天禀赋之不足，也有后天调摄失宜，如长期忧思郁怒不解，暗损肝气;劳力太过，伤及形体，久而内及脏腑;或他脏病变日久累及肝脏，如脾气亏虚、气血乏源、肝失所养等。因此，临证运用肝气虚证理论时，应结合具体情况。大补肝汤是治疗肝气虚证的有效方剂，可适时择用，以增益临床。
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（收稿日期：2018-06-14）
（修回日期：2019-01-24;编辑：梅智胜）
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