手术治疗肝内胆管结石临床体会
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[摘要] 目的 分析手术治疗肝内胆管结石的情况。 方法 方便选取2016年8月—2017年8月在该院接受治疗的64例肝内胆管结石患者作为此次研究对象，研究组患者均选择手术治疗，观察患者的治疗效果。 结果 研究组患者均根据其肝内胆管结石具体情况进行了手术治疗，术后残留结石7例，再次取石成功4例;研究组患者治疗期间未出现胆漏、肝脓肿等严重并发症，无死亡;术后随访患者治疗情况良好，治疗优良率达95.31%。 结论 手术治疗肝内胆管结石患者需要对患者病情进行深入分析准确了解患者肝内胆管结石分布情况以及肝胆管特点，根据病情特点选定手术方案，并做好各方面手术准备以及术后处理，确保手术成功，提升患者的生存质量水平。
[关键词] 手术治疗;肝内胆管结石;手术方案;临床体会
[中图分类号] R65 [文献标识码] A [文章編号] 1674-0742（2019）04（c）-0046-03
[Abstract] Objective To analyze the surgical treatment of intrahepatic cholelithiasis. Methods A total of 64 patients with intrahepatic cholelithiasis who were treated in our hospital from August 2016 to August 2017 were convenient selected as the study subjects. The patients in the study group were all selected for surgical treatment and the therapeutic effect was observed. Results According to their specific conditions of intrahepatic cholelithiasis， all the patients in the study group underwent surgical treatment. Among them， 7 cases had residual stones， 4 cases of which reextracted the stones successfully. And there were no serious complications， such as bile leakage， liver abscess， and there is no death during the treatment period of the patients in the study group. The patients were followed up well， the excellent and good rate of treatment was 95.31%. Conclusion The condition of the patients with intrahepatic cholelithiasis need to be analyzed， and the distribution of intrahepatic cholelithiasis and the characteristics of hepatobiliary duct need to be mastered. And the surgical plan is selected according to the characteristics of the disease. All aspects of the preparation and postoperative management need to be well prepared to ensure the success of the operation， and to improve the quality of life of patients.
[Key words] Surgical treatment; Intrahepatic cholelithiasis; Surgical plan; Clinical experience
肝内胆管结石是发生于患者左右肝管汇合部以上各分枝胆管中的结石，多为胆红素结石，肝内胆管结石对患者的身体健康具有较严重的威胁，需要根据患者病情采取有效治疗。肝内胆管结石选用手术治疗方式可以为患者提供更加有效的治疗，而根据患者肝内胆管结石具体发展的差异，临床所使用的手术治疗方案也存在差异。为了对患者进行更加有效的治疗保证患者身体健康，需要在术前对患者进行准确的术前检查以及诊断，判断患者胆管结石的分布情况并了解患者肝胆管的狭窄程度等，而后根据患者的具体病情选择手术术式对患者进行治疗[1]。为了具体了解观察组患者手术治疗肝内胆管结石的效果，该文方便选取2016年8月—2017年8月在该院接受治疗的64例肝内胆管结石患者作为此次研究对象，分析其手术治疗具体情况，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
方便选取在该院接受治疗的64例肝内胆管结石患者作为此次研究对象，其中男性28例，女性36例，患者年龄34～57岁，平均年龄（46.52±3.47）岁，平均病程时间（5.73±1.25）年。患者均有不同程度的上腹疼痛、发热以及黄疸等疾病史，经临床诊断确诊为肝内胆管结石，且符合手术治疗指标。
1.2 方法 1.2.1 病情分析 在患者接受手术治疗前需要对患者进行准确的病情分析以及诊断，通过问诊和检查方式的应用对患者的病情有一个全面的把握，为患者制定更加合适的手术方案。了解患者的病情表现，在患者入院后对患者的病史情况进行了解，包括患者上腹疼痛、发热、黄疸以及胆道手术等病史，观察患者入院后的病情表现了解患者疼痛、寒战、发热、压痛等症状的表现情况[2]。借助临床检查方式的应用，对患者肝内胆管情况进行分析，通过B超检查对患者结石进行术前定位，了解患者胆管内结石的分布情况;在手术前对患者进行CT检查，进一步准确判断患者病变情况，了解患者的胆管结石部位、范围，以及患者的肝实质病变情况。根据患者的病情分析，对患者肝内胆管结石具体状态以及周围组织情况进行判断，确定患者的手术治疗方案[3]。
1.2.2 手术治疗 根据患者病情的差异选择不同的手术治疗方式进行治疗。①胆总管切开取石T管引流术。术前为患者进行常规手术准备，切开患者断肝圆韧带、左侧冠状韧带、左侧肝三角韧带等部位，探知患者结石部位，切开胆总管而后进行取石，使用T管引流时根据患者的具体情况选择引流管长短，避免术中脱出。②胆总管和左肝管切开取石T管引流术。在手术准备完成后，常规切开患者肝圆韧带等，钝性分离患者肝组织直至到达患者结石处，切开患者胆总管以及左肝管进行取石，使用T管引流[4]。③胆总管左肝外叶切开取石U管引流。手术分离患者肝组织，将患者胆总管以及左肝外叶切开进行取石，使用U管进行引流，引流期间注意保证U管固定良好。④病灶肝切除术。根据患者的具体病变情况具体进行肝组织切除，主要包括左外叶切除、左半肝切除、Ⅴ段切除、Ⅴ段和Ⅵ段切除、右半肝切除等。在进行肝叶切除时需要注意全肝满结石患者不适宜进行肝叶切除术，患者有肝硬化或明显纤维化情况需要分析患者结石部位与肝硬化部位之间的关系，合理的选择治疗方式[5]。手术治疗结束后对患者进行常规的抗感染治疗，以及术后病情护理，了解患者的术后恢复情况，若术后有残留结石需要根据实际情况安排二次取石治疗，并统计患者的治疗优良率情况。
1.3 观察指标
对研究组患者的治疗情况进行分析，了解患者手术成功病例以及手术残留结石和再次取石治疗的情况，统计患者治疗期间的严重并发症情况如胆漏、肝脓肿、膈下脓肿等，术后对患者进行随访，调查患者治疗效果，记录本组患者治疗的优良率情况[6]。
2 结果
研究组患者均根据其肝内胆管结石具体情况进行了手术治疗，术后残留结石7例，再次取石成功4例;研究组患者治疗期间未出现胆漏、肝脓肿等严重并发症，无死亡;术后随访患者治疗情况良好，治疗优良率达95.31%。
3 讨论
肝内胆结石是一种胆管结石，发生部位在患者左右肝管汇合部位以上，肝内胆管结石即可能单独存在也可能与肝外胆管结石共同存在，对患者的生命健康具有较严重的威胁比较容易引发严重并发症导致患者死亡。肝内胆结石患者比较常见的症状为疼痛、寒战、发热、黄疸以及肝肿大等，若患者病情继续恶化可能进一步导致患者胆管梗阻，诱发局部感染等，肝内胆管结石所引发的并发症很多比较严重且威胁患者生命健康，有很多良性胆道疾病死亡的案例，在临床治疗中需要格外注意患者的临床治疗[7]。肝内胆管结石在外科治疗中属于比较复杂且较难治疗的疾病，手术治疗是对肝内胆管结石患者治疗效果较好的一种治疗方式，目前广泛应用于临床治疗当中。
肝内胆结石患者的手术治疗，需要结合患者的病情特点以及患者身体情况进行手术方案的制定，保证手术成功以及患者的身体健康。为了提高手术治疗的成功率和有效率，在手术前需要对患者的病情进行准确的判断，很多肝内胆结石患者的病情进展时间较长，并且在肝内胆结石发病的同时还并发了其他疾病，为临床治疗带来了困难。通过对患者的病史进行调查，以及观察患者的症状，可以对患者病情进行初步的判断，另外患者疾病初步判断中B超的应用往往能够提供比较好的诊断依据，帮助医生进一步确诊[8]。而为患者进行手术准备则需要在初步诊断的基础上，对患者胆管结石具体情况进行判断，现阶段借助CT检查方式了解患者肝内胆总管分布、范围以及周围组织病变情况的应用较为广泛，CT检查的使用也为手术治疗提供了更加可靠的依据，有利于手术方案的选择和制定。在对患者病情进行确定后，选择合理的手术术式对患者健康而言具重要意义。目前肝内胆结石患者应用较多的手术术式主要有胆总管、肝管切开取石T管引流术，此种手术方式在临床治疗中应用比较广泛，且治疗情况比较好，基本无结石复发情况，并且随着胆道镜使用的增加，可以进一步提升取石的质量，保证了患者治疗的有效率。部分患者的病变比较严重，需要进行不同程度的肝叶切除术治疗，在进行肝叶切除术治疗时往往需要注意部分比较特殊的患者，即患者全肝充满结石，以及左半肝纤维化右半肝硬化者，往往不适宜直接进行左半肝切除术治疗。另外在引流术进行过程中，需要注意引流管固定的情况，尽量避免引流管的脱落或弯折，影响手术质量。
在该次研究中分析了在该院接受肝内胆管结石患者的手术情况，共选取了64例患者作为此次的研究对象，根据上述患者的具体病情表现给予患者对应的取石术治疗，主要应用的取石术包括胆总管切开取石术、胆总管和左肝管切开取石术、胆总管左肝外叶切开取石术以及病灶肝切除术，手术过程中主要应用T管或U管进行引流。在该组患者治疗期间，患者一次取石成功者共计57例，术后检查显示研究组患者中共有7例发现结石残留，结石残留为10.94%，而后对上述患者进行再次取石后有4例患者取石成功，该次研究中总的结石残留概率为6.25%，将其与同期其他研究者的结石残留概率13.04%相比，发现该次研究取石有效率情况更好，治疗状况良好。此外，根据该次治疗统计情况显示，该组患者在治疗期间未出现其他研究中所显示的严重并发症情况，如胆漏、肝脓肿、膈下脓肿等，患者出现的比较常见的并发症情况为肺部感染或胆管出血，且发生率较低，共计7例患者出现并发情况，且经对应的临床治疗后均成功恢复健康。患者在治疗期间整体身体情况良好，术后出现结石残留的患者也得到了比较好的照料，未出现严重并发症情况，在该次研究中患者的手术治疗优良率较高，未出现死亡病例。此外该组患者在手术治疗后经过为期一年的术后随访，随访结果显示患者手术治疗的优良率情况良好。肝内胆结石是一种发病原因和临床类型相对复杂的结石病，肝内胆结石的发病与患者的炎症、胆管狭窄等因素都有密切联系，因此在临床治疗中也具有一定复杂性，需要加以重视。该组患者在正式手术前均进行了细致的检查，使用B超与CT对患者肝内胆结石情况进行影像学检查和分析，CT检查中了解到患者肝、胆管病变的具体状态，包括组织的坏死、纤维化、胆管狭窄等，而通过分析上述信息，医生为患者制定了更加详细且准确的手术方案。根据现阶段常用的肝内胆管結石手术治疗方式，该组患者进行了包括肝叶切除、胆管切开取石术治疗等，并借助T管和U管引流，有效的对其肝内胆管结石进行了治疗。有研究显示，肝内胆管结石临床治疗中部分并发症发生原因与手术过程中对胆管狭窄处理有一定关联，为了避免患者术后结石残留以及结石反复发作，该组患者治疗期间都对其肝内胆管狭窄加以解除，并确保胆汁引流畅通，因此患者的术后并发症情况以及术后结石残留率有比较明显的降低。
该文主要分析了研究组肝内胆管结石患者的手术治疗临床情况，结果显示，研究组患者均根据其肝内胆管结石具体情况进行了手术治疗，术后残留结石7例，再次取石成功4例;研究组患者治疗期间未出现胆漏、肝脓肿等严重并发症，无死亡患者;术后随访患者治疗情况良好，治疗优良率达95.31%。
综上所述，手术治疗肝内胆管结石患者通过准确分析患者病情，并根据患者肝内胆管结石具体情况制定良好的手术方案进行治疗，能够为患者提供可靠的治疗效果，保证患者的生命健康，临床应用情况良好，值得推广使用。
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[8] 靳玺斌.研究肝内胆管结石患者的外科治疗临床进展[J].中国医药指南，2017，15（2）：17-18.
（收稿日期：2019-01-22）
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