国医大师张学文运用益胃汤治疗厌食临床经验
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作者:庄伟坤 赵恒侠 李惠林 刘德亮 楚淑芳
摘要：本文介绍国医大师张学文运用益胃汤治疗厌食的经验。张老认为，厌食责之脾胃，或脾失运化，痰湿中阻;或胃阴亏虚，受纳失常;或饮食积滞，失于升降;或情志失调，肝气横犯。治疗时当脾胃分治，切忌笼统盖之，以偏概全。张老善用益胃汤化裁，治疗厌食之胃阴亏虚证，临床效果显著。
关键词：益胃汤;厌食;名医经验;张学文
中图分类号：R259.73 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2019）11-0121-03
Abstract： This article introduced the clinical experience of national TCM master Zhang Xuewen in treatment of anorexia by using Yiwei Decoction. From his point of view， anorexia is due to the functional imbalance of spleen and stomach， such as phlegm and dampness stagnation caused by the failure in movement and transformation of spleen， abnormal receiving caused by yin deficiency of stomach， ascending and descending disorder caused by food stagnation， emotional disorder caused by invasion of liver qi. Thus， treatment should be separated from spleen and stomach， not too general and partial. Master Zhang is good at using modified Yiwei Decoction to treat the yin deficiency syndrome of anorexia， with significant effect in clinic.
Keywords： Yiwei Decoction; anorexia; experience of famous doctors; Zhang Xuewen
厭食是指较长时期食欲不振，见食不贪，饥不欲食，甚则拒食的一种疾病。中医辨证应首辨病位。在脾者，以脾阳不足、失其健运为主，证见食欲不振，面色少华，四肢不温，腹胀便溏，舌淡苔白或白腻、水滑等;在胃者，以胃阴不足、虚火旺盛为主，证见饥不欲食，口干多饮，呕呃咽燥，大便干结，舌红少津或舌苔剥脱。因此治疗当脾胃分治。脾失健运者，当以温阳健脾为法;胃阴虚者，当以甘寒凉润为法。
陕西中医药大学张学文教授为首届国医大师、全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从医60载，执教50年，精研岐黄，熟谙急病、难病、温热病古今治法，继承创新，融会贯通，临床审症求因，慎思明察，对厌食病因病机的认识、临床辨治方法均有深入见解。笔者有幸侍诊左右，获益良多。现将张老运用益胃汤治疗厌食经验整理如下。
1 病因病机
中医古籍中有“恶食”“不思食”“不嗜食”“不饥不纳”等记载及相关论述。迄今仅有关于小儿厌食的论述[1]，未见成人厌食报道。《灵枢·海论》有“水谷之海有余，则服满;水谷之海不足，则饥不受谷食”，《诸病源候论》云：“脾者，脏也;胃者，腑也。脾胃二气，相为表里，胃受谷而脾磨之，二气平调，则谷化而能食。”强调纳谷运化需脾胃互用。《明医指掌·脾胃证》有“脾不和，则食不化，胃不和，则不思食”，故脾胃不和则饮食不思，食谷不化。总之，厌食病位在脾胃，病机以脾胃不和为主。其病因有先天禀赋不足;后天饮食不节，或贪凉饮冷，或长期偏食，损伤脾胃;或情志失调，思虑伤脾;或久病累及脾胃。张老认为，本病发生的主要病因病机乃饮食不节，损伤脾的正常运化、胃的受纳和降功能，导致脾胃不和。
2 治法
2.1 一脉相承的“脾胃分治”思想
《素问·经脉别论篇》有关于饮食入脾胃的论述，“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。食气入胃，浊气归心，淫精于脉……饮入于胃，游溢精气，上输于脾”，该论述阐明了脾胃生理功能的不同，为“脾胃分治”的学术思想奠定了基础。《伤寒论》将脾胃分属太阴病、阳明病，运用不同治法方药于六经辨证中，为后世“脾胃分治”思想的萌生带来诸多启示[2]。李东垣独创脾胃学说，认为“脾胃是元气之本，升降之枢。欲实元气，当调脾胃”，强调重视脾阳、调和升降，治疗上重视甘温补益、升阳益胃。其后，叶天士遵从《内经》，博采众家，创立“胃阴学说”[3]，提出“脾喜刚燥，胃喜柔润”“太阴脾土得阳始运，阳明燥土得阴自安”等理论思想。该学说首次明确提出“脾胃分治”思想，融传承与创新于一体，与李东垣之温脾升阳相辅相成，完善了脾胃学说。张老深研经典，私淑温病各家学说，继承了“脾胃分治”思想，重视运用“甘寒凉润法”治疗厌食，与历代医家一脉相承。
2.2 甘寒凉润法与益胃汤
吴鞠通《温病条辨》言：“阳明温病，下后汗出，当复其阴，益胃汤主之”，又“中焦胃用之阴不降，胃体之阳独亢，故以甘润法救胃阴，配胃体，则自然欲食，断不可与俗套，开胃健食之辛燥药。”胃喜润而恶燥，胃阴亏虚，则当以甘润之品润燥以复其阴。张老认为，胃体阴而用阳，非独肝也。阴虚则阳不用，阳气无以腐熟水谷，则不思饮食，故益胃阴使胃阳自升则能食也。治疗上当以甘寒凉润为法，方用益胃汤加减。《温病条辨》益胃汤原方“沙参（三钱），麦冬（五钱），冰糖（一钱），细生地（五钱），玉竹（炒香，一钱五分）”。北沙参味甘、微苦，性微寒，归肺、胃经，功效养阴清肺、益胃生津;麦冬味甘、微苦，性微寒，归心、肺、胃经，功效养阴生津、润肺清心;生地黄味甘，性寒，归心、肝、肾经，功效清热凉血、养阴生津;玉竹味甘，性微寒，归肺、胃经，功效养阴润燥、生津止渴;冰糖味甘，性平、无毒，入脾、肺二经，功效补中益气、和胃润肺、止咳嗽、化痰涎。方中沙参、麦冬滋养肺胃之阴，冰糖、生地黄、玉竹滋阴润燥。诸药相伍，共奏益胃生津之效。方名虽称“益胃”，却并非一般意义上的补益胃气，而是指滋养胃阴。全方呈现甘寒凉润之法，实为养胃阴之良方。张老运用该方治疗胃阴亏虚之厌食，屡试不爽，往往三五剂即初见成效。 3 典型病例
案例1：患者，男，47岁，2018年2月9日初诊。半年前因饮食不慎，遂发腹泻，曾在外院经西药治疗，泄泻暂愈而渐觉饮食不香，口中无味，食欲减退，后求中医诊治，皆考虑泻后胃气失和，予以辛燥健脾、消食开胃之品，服30余剂并未明显好转，食欲锐减，不饥少食（每日进食量100～150 g），五味不分，口干口黏，舌体发麻僵硬，晨起干呕，身高175 cm，体质量55 kg，体质量指数（BMI）18.00 kg/cm2，体质量较半年前减轻7 kg。查：舌尖红光而无苔，脉沉细微数。辨证：胃阴亏虚，络脉瘀阻。张老认为宜先复其胃，故治以甘寒凉润之法。方以益胃汤加减：沙参15 g，麦冬15 g，玉竹15 g，生地黄10 g，冰糖15 g，石斛15 g，甘草5 g，砂仁6 g，鸡内金10 g，焦山楂15 g。3剂，每日1剂，水煎，分2次服。
2018年2月12日二诊：食量增至200～250 g，晨起干呕消失，但口中淡味，舌红，无苔，脉沉细，守方再进3剂。
2018年2月15日三诊：病情豁然有转，口黏消失，味觉转灵，每日可进食350～400 g，唯口干舌麻，大便稍稀，舌红，舌上薄白苔渐生，脉沉细无力。乃胃阴渐复，中气虚象方露。上方去冰糖、生地黄，加山药30 g、炒白扁豆15 g、丹参15 g。继服6剂善后。
按：本案男性患者形体消瘦，初发因腹泻伤津液，又误用辛香燥热之品，久而耗伤胃阴，胃阴亏虚，日久及阳，胃阴阳俱虚，故不思饮食，叶天士言：“病后肌肤枯燥，小便溺管痛，或微燥咳，或不思饮食，皆胃阴虚也，与益胃五汁辈。”张老认为，益胃汤乃补益胃阴之良方，本案患者病久胃阴亏耗严重，症状繁多，故加石斛增强滋阴作用;阴伤气必伤，故加甘草以扶助胃气;又全方纯甘滋阴，恐补而呆滞，遂加砂仁、鸡内金、焦山楂以醒胃消导，酸甘化阴，此亦叶天士通补而不守补之法。二诊时，患者症状改善，既已得法，效不更方，守方继观。三诊时，患者胃阴渐复，中气虚显露，当于滋阴中健脾益气，又恐过于滋腻，遂去冰糖、生地黄等，加山药、炒白扁豆以扶气建中;舌体麻木，乃阴亏血滞、脉络瘀阻所致，故加丹参以活血通络。诸药合用，补虚祛瘀，虚实同治。
案例2：患者，25岁，2018年4月11日初诊。平素纳差，常干呕、以晨起及进食时频见，精神疲倦，身体消瘦，面部痤疮、尤以两颧骨下明显，时有口干，睡眠欠佳、入睡困难，大便时干时稀，小便黄。身高171 cm，体质量50 kg，BMI 17.10 kg/cm2，舌红，苔黄、舌中及后部苔剥脱，脉细数。辨证：胃阴不足，阴虚火旺。治法：滋阴降火，兼以和胃。方以益胃汤加味：沙参15 g，麦冬10 g，玉竹10 g，生地黄15 g，冰糖10 g，知母15，砂仁15 g，甘草5 g，鸡内金5 g，焦山楂15 g。3剂，水煎分2次、饭前半小时服。
2018年4月14日二诊：精神转佳，自诉服第1剂药与以往所服中药不同，味甜带酸，次日晨起刷牙未见干呕，食欲明显改善。尽剂后，食量较前增加1/2，无干呕，口干明显减轻，舌中长出薄白苔。仍觉易乏力困倦，大便偏稀，脉细而无力。乃阴虚渐愈，脾虚之象方显，上方去冰糖、生地黄，加太子参20 g、山药15 g、炒白扁豆30 g、茯苓15 g，继服7剂善后。半年后，患者体质量增加10 kg，BMI 20.52 kg/cm2，形体较前明显壮实，脸部痤疮亦较前明显好转。
按：《灵枢·五色》云：“下者，脾也;方上者，胃也;中央者，大肠也……”此为望诊时内科杂病常用辨别病位依据。本案患者乃青年男性，为阴虚体质，形体消瘦，阴虚日久，虚火旺盛，火犯大肠，故见两颧痤疮、大便时干时稀;火及膀胱，故小便黄;虚火上炎，上扰心神，故睡眠欠佳;胃阴亏虚，故不思饮食;阴虚阳亢，阳气上逆，故见干呕。治以滋养胃阴、清虚热、和胃降逆。方中益胃汤为滋胃阴专方，加知母清热泻火;加砂仁和胃降逆行气，使补而不滞;阴能载气，阴伤气必伤，故加甘草扶助胃气;鸡内金、焦山楂醒脾消导，伍甘草酸甘化阴。补益之剂当饭前服用，效果更佳。二诊时，干呕明显改善，舌苔亦见好转，但见乏力、大便偏稀，提示胃阴渐愈，而脾虚湿胜之证显露，法当于滋阴中健脾祛湿，遂去冰糖、生地黄等滋腻之品，加太子参、山药、炒白扁豆健脾益气，茯苓健脾利湿。诸药合用，消补兼施，标本同治。
4 小结
《灵枢·五味》云：“胃者，五脏六腑之海也，水谷皆入于胃，五脏六腑皆禀气于胃。”提示有胃气则生，无胃气则死。东垣先生脾胃学说详于脾而略于胃，后世之人多断章取意，遂脾胃总论，以治脾之药笼统治胃，实为误也。观《临证指南医案》“脾胃篇”“不食篇”诸案，知脾胃当分别而论，一则脾阳不足，胃有寒湿，可以东垣温燥升运，升阳益胃之法;二则脾阳不亏，胃阴亏虚，内有燥火，则当用叶氏养胃阴之法，临证当细审之。其实，胃阴亏虚，一则胃体失去滋润，则干涸呆滞不灵;二则胃阳独亢上冲，则胃气逆而不降，厌食、不食、呕吐之症遂作。《临证指南医案》云：“所谓胃宜降则和者，非用辛开苦降，亦非苦寒下夺，以损胃气，不过甘平，或甘凉濡润，以养胃阴，则津液来复，使之通降而已矣。”胃喜润，故治若以甘寒凉润之品，使胃阴充足，阴阳平衡，胃阳得纳，胃气因和，自然就纳谷消食，呕吐自止。张老运用甘寒凉润之法，治疗胃阴亏虚证之厌食疗效显著，益胃汤加减，药少而专，中病即止，补而不呆滞，立起沉疴。
参考文献：
[1] 周黎黎.加味益胃汤治疗脾胃阴虚型小儿厌食症[J].中医儿科杂志， 2012，8（1）：20-22.
[2] 韩春生，王微，符思.论《伤寒论》脾胃分治思想[J].廣州中医药大学学报，2007，24（4）：341-342.
[3] 杨星哲.叶天士胃阴学说与脾胃分治初探[J].四川中医，2013，31（3）：19-21.
（收稿日期：2018-07-03）
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