李静教授治疗小儿鼻鼽（肺气不固 邪气外袭证）经验

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　　【摘要】鼻鼽是学龄期儿童常见的疾病，临床症状是突然、反复的鼻塞、流清涕、鼻痒及鼻腔粘膜的苍白肿胀。李静教授认为，小儿鼻鼽的病因是肺气不足，外感邪气。本病病位在鼻、肺，与脾肾关系密切。治则是补益肺气和温散风寒并重，以玉屏风散合苍耳子散为基础方药，并根据患儿病情变化而加减运用，针对患儿生理病理特点，临床疗效显著，有效降低复发率。
　　【关键词】苍耳子散;玉屏风散;肺气不固;邪气外袭证;鼻鼽
　　【中图分类号】R276.1 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2019.27..02
　　小儿鼻鼽简称过敏性鼻炎，临床是以突然、反复的鼻塞、流清涕、鼻痒及鼻腔粘膜的苍白肿胀为主要症状的兒科常见病。本病是特异性个体接触致敏原后有免疫球蛋白IgE介导的介质的释放，同时伴有多种细胞因子以及免疫活性细胞等参与的鼻粘膜慢性炎症疾病[1]。小儿鼻鼽常并发湿疹、哮喘、腺样体肥大等疾病。过敏性鼻炎按发病时间可分为常年性发作和季节性发作。李静教授从事儿科临床二十余年，治疗本病用药极其巧妙，疗效显著。李静教授认为鼻鼽是素体肺气不足，邪气外袭而致。本病病位在鼻、肺，与脾肾关系密切。治疗上补益肺气和温散风寒并重。将其临床治疗经验分析如下。
　　1 病因病机
　　传统中医典籍没有过敏性鼻炎的病名，过敏性鼻炎略相当于“鼻鼽”，“涕”。巢元方在《诸病源候论》中说：“夫津液涕得热则干燥，得冷则流涕，不能自收。肺气通于鼻，其脏有冷，冷随气入乘于鼻，故使津液不能自收。”他认为本病病机在于肺脏虚寒，肺开窍于鼻，卫气素虚，卫表不固，忽然感受风寒之邪气或者吸入异气，正邪相争于鼻窍，而出现津液失摄而清涕淋漓不断。《圣济总录》认为：“鼻流清涕，至于不止，以肺虚感寒，寒气上达，故其液不能收制如此。”正气存内，邪不可干。肺是一身之华盖，肺开窍于鼻，外合于一身皮毛，皮毛是既是机体的屏障，也是正邪交争的场所。皮毛发挥作用的前提是肺脏输布的卫气的作用。外感邪气侵袭机体时，常侵犯皮毛。
　　李静教授从六经辩证发病机制角度上认为：太阳卫表不固是基础，外感邪气是过敏性鼻炎的诱因。本病发病以季节交替时节、秋冬多发。小儿的生理特点为“肺常不足，脾常不足，肾常虚”，脾主升清，脾将精微物质上达于肺，脾为肺之母，若脾受损，则脾气无力濡养肺而出现肺气虚。肺气虚弱，外感六淫而出现鼻鼽。
　　2 辨证施治
　　李静教授在临床实践中发现总结小儿鼻鼽的病因病机，分为肺气不固，邪气外袭;肺脾气虚，水湿泛鼻;肾气亏虚，肺气温煦;肺经伏热，上凌鼻窍等证型[2]。在治疗鼻鼽之肺气不固，邪气外袭证，以温肺开窍，疏散风寒为治疗原则，运用玉屏风散合苍耳子散为基础方，根据患儿兼证，稍作加减。方药基础组成：黄芪、防风、白术、白芷、川芎、辛夷、苍耳子、黄芩、薄荷、川贝母、淡豆豉、菊花、甘草。方药中黄芪甘温，内补肺脾之气，外可固表止汗;白术健脾益气，助黄芪以加强益气固表之功;佐以防风走表而散风邪，合黄芪、白术以益气驱邪。苍耳子宣通鼻窍，疏风止痛，辛夷合薄荷加强通窍之意，白芷祛风宣肺;川芎、防风、白芷、辛夷、薄荷疏风止痛，清利头目，宣通鼻腔;菊花、淡豆豉、黄芩清热解毒。川贝母清热化痰;甘草调和诸药。儿童生理特点为脏腑娇嫩，形气未充，清热寒凉药物可中病即止。药量也要根据患儿体重、年龄，稍作加减。部分鼻鼽患儿迁延不愈时，常常会损及于阳气，出现阳气虚之证，此时可佐用补阳之品，以配合治疗。
　　3 医案举例
　　刘某，女，6岁，2017年10月3日初诊。主诉是鼻塞、流清涕两月余。患儿平时体质尚可，近两月患儿出现鼻塞，流清涕，打喷嚏，在晨起或闻到特殊气味时症状明显加重。虽经医治，口服药物后病情缓解，但瞬息后又发作。近一周内，患儿出现鼻痒，喷嚏不断，随后淋漓清涕而不止，恶风畏寒，舌质淡，苔薄白，脉和缓。体格检查：神志清楚，查体配合。体温36.6度，鼻腔粘膜苍白水肿，口唇红，咽部无充血，全身无皮疹，心肺及腹部未见异常。血常规及超敏C反应蛋白等理化检查未见异常。
　　辨证分析：此乃肺气虚弱，营卫不和，外感风寒之邪气而出现的鼻鼽，治疗当以发散风寒，补益肺气。方用玉屏风散合苍耳子散。从脏腑辨证而言，补肺气与健脾配合，主药选取是黄芪、白术;发散风寒以苍耳子散为主方，以苍耳子、防风、辛夷为主。处方为：黄芪10 g、白术10 g，苍耳子10 g，白芷10 g，川芎10 g，黄芩10 g，薄荷10 g，川贝母10 g，淡豆豉10 g，菊花10 g，防风15 g，辛夷5 g，甘草6 g，水煎取汁300 mL，一次50 mL，每日3次，3剂水煎。在口服药物期间，嘱咐患儿饮食清淡，忌甜咸辣凉等食物，多饮温开水。切记不可挑食，要营养搭配合理[3]。
　　2017年10月15日复诊。患儿服药期间鼻鼽症状明显好转，偶有鼻塞，鼻痒，流清涕等，饮食尚可，夜寐安，尿量正常，大便略干，1～2日/次。查体：鼻腔粘膜呈苍白色，口唇淡红，舌质淡红，苔薄白，脉平。根据症候，再以健脾益气为治则。前方疗效明显，暂不更换方药。在上方基础上去除薄荷、淡豆豉，增加陈皮6 g、当归12 g、升麻10 g。3剂水煎取汁后日3次口服。2个月后随访，患儿痊愈。
　　4 讨 论
　　现代医学治疗过敏性鼻炎主要通过避免接触过敏原，使用抗组胺药物，或者减充血剂，抗胆碱药物，β2受体激动剂，肾上腺皮质激素等药物来治疗。当患儿鼻腔分泌物过多时，配合海盐水鼻腔冲洗治疗，局部还可以使用鼻腔润滑剂，服用维生素以增加鼻腔内纤毛的摆动，加快粘液排出[4]。李静教授对于肺气不固，邪气外袭之鼻鼽，施以温肺开窍，疏散风寒之法。在鼻鼽的急性发作期时，采用“急则治其标”的原则，以玉屏风散合苍耳子散为基础方药，及时尽快控制患儿临床症状。在疾病缓解期时，以“缓则治其本”为之其大法。在临床使用本方时，若伴有咳嗽者，可加杏仁，紫苏子，桑白皮等;若伴有厌食，可加山楂，麦芽，鸡内金等;若伴有大便干，可加黄芩、栀子、莱菔子等。过敏性鼻炎的治疗不仅与用药相关，与日常护理更是密不可分。嘱患儿家长在日常护理中，应及时避免接触或食用过敏原，均衡营养，科学搭配合理膳食，切忌过量食用肥甘厚味、辛辣油腻之品，形成良好的生活习惯。
　　参考文献
　　[1] 沙 骥，超董震，孟粹达，等.美国变应性鼻炎诊疗指南（2015）解读[J].中华耳鼻喉头颈杂志，2015，8（50）：699-702.
　　[2] 陈小峰主编.《中西医结合变态反应病学》.[M].人民卫生出版社.2003，572-574.
　　[3] 王艳玲，冯晓纯.再议“若要小儿安，常受三分饥与寒”[J].吉林中医药，2008，30（4）：291.
　　[4] 徐佩茹，李 敏.过敏性鼻炎的诊断与治疗新展.[J].临床儿科杂志.2007.（25）1：4-7.
　　本文编辑：赵小龙
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