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牛阳教授辨治小儿食积咳嗽经验

来源:用户上传      作者:刘亚青 牛阳

  【摘 要】 小儿咳嗽是儿科临床常见病、多发病。小儿咳嗽病因在外感及内伤之分,但内伤咳嗽病因不仅有痰热、痰湿、阴虚,其实还有食积因素。随着生活方式的改变,饮食变得多样化,小儿嗜食肥甘厚味之品,食积成为许多疾病的诱因及伴随证候。牛阳教授认为食积咳嗽其基本病机为食积伤脾,痰浊内生;辨病与辨证相结合,遵异病同治之原则,选保和丸为主方,治疗效果显著,特此介绍。
  【关键词】 食积咳嗽;牛阳;健脾消积;理气化痰;保和丸
  【中图分类号】R249.21.7 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517(2019)15-0060-02
  
  咳嗽是儿科临床中常见病证之一,但小儿不同于成人,有着其独特的生理、病理特征,因此决定了其疾病的特异性。“若要小儿安,常受三分饥与寒”,这是古代医家根据小儿“稚阴稚阳”、“纯阳”体质特点而提出的育儿理念。由于家长对小儿过于溺爱,过食膏粱厚味及辛辣冷饮日渐增多,过食损伤小儿脆小的脾胃则变生百病。对于小儿咳嗽疾病,中医药疗效确切[1]。
   牛阳教授长期从事温病学的研究,临证20余年,在治疗小儿咳嗽方面,尤为注重辨证论治。对于小儿咳嗽,其认为现代小儿内伤咳嗽的常见病因不仅有痰热、痰湿、阴虚,还有食积这一诱因。但因在临床中许多家长见患儿有咳嗽等症,便立即使用抗生素、止咳药,往往疗效不佳,反对儿童的脾胃及肺功能造成很大的损伤,加重疾病更影响愈后。牛阳教授在临床治疗中遵循异病同治原则,针对小儿咳嗽选用保和丸为主方治疗,收效确切,现整理数则验案以供读者参考。
  1 病因病机
  《素问·咳论》有云:“五脏六腑皆令人咳,非独肺也。”咳嗽的发生虽主于肺,但并不拘于肺,脾失健运,痰浊内生而郁肺,致肺气宣降失常,上逆咳嗽[2]。“食积咳嗽”病名最早记载于《素问·咳论篇》, “久咳不已,则三焦受之。三焦咳之状,咳而腹满,不欲饮食,此皆聚之于胃,关于肺”,这是咳嗽的聚胃关肺之说。明代《景岳全书》中“盖小儿之病,非外感风寒,则内伤饮食,”认为在儿科疾病的病因中内伤饮食不可轻易忽视。
  清代叶天士在《幼科要略》中有云:“襁褓小儿,体属纯阳,所患热病最多。”小儿为“纯阳”之体,患病易从热化。过食导致食积,食积化热,内有热而煎灼阴液;过暖导致外邪内侵,病邪从阳化热。小儿五脏六腑“成而未全,全而未壮”,脾常不足,脾胃的功能未发育成熟,因此消化系统功能较弱,且小儿“饮食不知自节”;饮食不易控制,加之父母过于溺爱,过分哺育,饮食加倍,伤及小儿脾胃,故乳食常积滞肠胃,停积于中,脾失运化,内生痰浊,上贮于肺,影响肺的宣发肃降;或因食积日久,郁而化热,煎灼痰液,上渍于肺。临床常见症候为无明显外感诱因而咳嗽,夜间咳嗽为甚,咳痰量多,有饮食积滞表现或伴有郁热,可见纳少、腹胀、口气酸腐、手足心热、夜卧不安,舌苔白厚腻或黄厚腻、甚至部分剥脱。通过辨病与辨证相结合,牛阳教授认为其基本病机为食积伤脾,痰浊内生;当治以健脾消积,理气止咳之法,辨证选用保和丸为主方,并再结合临床兼证灵活施治。
  但在临床中食积所致的疾病经常不以积滞为主要表现,以其它临床症状为主症,如小儿咳嗽、发热、便秘等等,再加之小儿年幼表述不清,家长多以外在临床表现为主诉,故常常易忽视或误诊。
  2 保和丸解析
  保和丸首载于《丹溪心法》,具有消食导滞和胃的功效。属于“八法”中的“消法”。张秉成《成方便读》卷3云:“此为食积痰滞,内瘀脾胃,正气未虚者而设也。”本方仅由山楂、神曲、半夏、茯苓、陈皮、连翘、莱菔子7味药物组成。方中重用酸甘性温之山楂为君,消除一切饮食积滞,长于消肉食油腻之积。神曲消食健脾,长于化酒食陈腐之积;莱菔子下气除胀,长于消谷面之积。二药同用为臣,能消各种食物积滞;半夏、陈皮理气化湿,和胃止呕;茯苓健脾利湿,和中止泻;連翘味苦,微寒,不但能清郁热、散滞结,而且用其升浮宣透之力,以防消降太过而使全方有升有降,有消有散。诸药配伍,使得食积得化,胃气得和,热清湿去。
  朱旭等[3]认为保和丸为保障阴阳通畅的基础方,其中蕴含了朱丹溪“阴阳和合”的思路,最重要的就是脾胃,食伤积聚于脾胃, 脾胃自然不运, 而人体的阴气不补则衰, 滋阴之品又多为滋腻, 反而碍脾, 因此必须运脾健胃。现代药理研究显示,保和丸有调节胃肠功能的作用,可以助消化,同时还有保肝、镇吐、抗溃疡及抑菌等作用[4]。郭振[5]采用保和丸加减治疗胃食管反流病其临床效果显著。李玉波等[6]研究发现保和丸可以调节肠道菌群平衡,并且具有一定的降血脂作用。
  3 病案举隅
  3.1 病案1 李某,女,4岁。2018年4月24日初诊。母亲代诉平素食欲旺盛,多喜肉食却体型偏瘦,1周前无明显诱因出现咳嗽,无痰,无发热、恶寒等,曾服中西药治疗后咳嗽次数略有减少。现症见:咳嗽、咳痰,痰不易咳出,伴口苦、口臭,纳少,睡卧不安,小便调,大便干,不易便出,3~4天一行,舌质淡,苔白厚腻,脉滑,指纹淡紫。辨为食积咳嗽,治法:健脾消积、理气止咳,方以保和丸加减。药用:陈皮4g,焦山楂4g,焦神曲4g,焦麦芽4g,厚朴3g,茯苓6g,炒白术4g,法半夏3g,连翘4g,莱菔子4g,生甘草3g。共7剂,水煎服。5月8日二诊诉服药后咳嗽大减,无痰,口臭减轻,纳可,大便1~2日一行。继服3剂后愈。
  按语:小儿饮食无自节,且饮食偏嗜导致饮食结构失衡,过食停滞脾胃,伤及脾胃,脾运不健,壅滞生痰,上贮于肺,痰阻气道,以致肺失清肃而咳;胃失通降,浊气不降反升,则腹胀嗳饱以及便秘,甚上扰胸膈则夜卧难安,故选保和丸以健脾消食导滞;《幼幼集成?食积论治》:“伤食一证,最为利害,如迁延不治,则成积成癖,治之不当,则成疳成痨。”小儿食积最为常见也最容易被忽视,饮食失调,皆可影响肺脾而发咳嗽及其他疾病,甚则影响生长发育;因此小儿食积一证应及早发现与治疗,且对小儿的喂养强调要“乳贵有时,食贵有节”。   3.2 病案2 陈某,男,6岁。2018年9月27日初诊。父亲代诉3天前无明显诱因出现咳嗽,就诊于社区诊所,予以“小儿肺热咳喘颗粒”等药物治疗后,咳嗽症状略有减轻。现症见:咳嗽、咳痰,痰白泡沫量少,不易咳出,纳差,精神欠佳,夜卧不安,手足心热,小便常,大便3日1行,干结似羊屎粒,气味酸臭。舌质红,苔白,指纹淡紫。查体:咽后壁略充血,右侧扁桃体Ⅰ度肿大,颌下颏下淋巴结均未触及肿大。辨为乳食内积夹痰结,方以保和丸加枳术丸。药用:陈皮4g,焦山楂4g,焦神曲4g,焦麦芽4g,厚朴3g,茯苓6g,法半夏3g,连翘4g,莱菔子4g,枳实5g,炒白术4g,酒大黄3g,生甘草3g。7剂,水煎服,日1剂,早晚温服。10月9日复诊,其母亲代诉服药后咳嗽、咳痰症状明显减轻,食欲明显改善,大便已无干结、异味。现症见晨起仍有咳嗽,咳少量痰液,色白质稀,纳可,腹热,手足心热,仍夜卧不安,伴打鼾,舌淡,苔白腻。查体:咽部略充血,扁桃体无肿大。上方去酒大黄,继服5剂。10月9日三诊时诉服药后已无咳嗽咳痰症状,夜眠可,仍时有打鼾。继服5剂后已愈。
  按语:本例小儿初起咳嗽,伴有明显食积症状,食物停积于中,内生痰浊,痰浊停滞凝结于咽喉,化之有形,故在保和丸基础上加枳术二药,意在健脾理气化痰。白术重在健脾益气,以助脾之运化;枳实破气化滞,共建中焦运化之力,强行气消滞之效。二诊时,咳嗽大减但仍有咳嗽症状,伴有腹热等症,中焦仍有欠运,继予以健脾助运,重建中焦稳态,脾气得升,胃气浊降,津液运行通畅,气血化生充盈,阴平阳秘,夜眠则安,正气内守,邪不可侵。
  
  4 小结
  食积是一种小儿常见的脾胃病,保和丸乃临床食积治疗之代表方,在理论和实践中,保和丸治疗食积的功效一直获得医家的认可,但保和丸的运用常被局限为只用在出现食积症状时,限制了保和丸的临床使用范畴。王宏伟[7]认为保和丸的功用在“治一切食积”的同时,本身即包含“治块、消痰块、消血块”等功用。王建[8]運用保和丸加减治疗小儿感冒、过敏性鼻炎、营养性缺铁性贫血、癫痫等儿科杂病也多获效。牛阳教授认为中医讲求辨证论治,不可拘泥于古方之病,要结合辨证才能灵活运用;在治疗上也要结合小儿特殊体质,一方面“肺脏娇嫩,脾常不足”,治疗重在脾胃,且脾肺为母子之脏,母病亦及子,重在“健脾消导化积”,运用培土生金之法,健脾运脾为本,营卫之气源于中焦,宣发于上焦,以护卫肌表抵御外邪,故脾胃健旺,邪不可干。另一方面在用药,无论是药味还是剂量都应少于成人。此外,也应注重疾病的预防,对于小儿的日常饮食,家长应爱护有度,适量又有节制;少食生冷、肥甘厚味之品,多食粗粮、新鲜水果;荤素结合多样化,科学饮食,培养良好的生活习惯。
  参考文献
  [1]李崇进,冯志琼,农志飞.小儿咳嗽的中医药治疗概况[J].中国民族民间医药,2018,27(16):54-56,61.
  [2]朱媛.《黄帝内经》咳嗽辨治梳理——《素问·咳论》[J].实用中医内科杂志,2015,29(7):8-9.
  [3]朱旭,陈丽斌,纪立金.《丹溪心法》之保和丸刍议[J].中华中医药杂志,2019,34(1):265-267.
  [4]王贺军,韩艳梅,史海霞,等.胃康宁颗粒治疗慢性萎缩性胃炎癌前病变40例临床观察[J].中医杂志,2011,52(18):1570-1572.
  [5]郭振.保和丸加减治疗胃食管反流病的疗效观察[J].中国现代药物应用,2016,10(10):22-23.
  [6]李玉波,马雪玲,李志更,等.基于肠道菌群探讨保和丸对高脂饮食SD大鼠血脂的作用[J].世界中医药,2018,13(9):2107-2110,2116.
  [7]王宏伟.从朱丹溪应用保和丸引出的一点思考[J].光明中医,2013,28(2):243-244.
  [8]王健.保和丸儿科临床新用举隅[J].中医儿科杂志,2014,10(1):48-50.
  (收稿日期:2019-05-18 编辑:程鹏飞)
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