梁贵廷教授辨治男科常见疾病的经验
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作者:陈瑞军 王秋元 李继安 梁贵廷
摘要：男科疾病的发病率逐年上升，梁贵廷教授立足中医基础，从脏腑辨证男科疾病，结合多年临床经验，根据疾病的临床传变特点灵活运用不同法则，疗效显著。
关键词：男科;脏腑辨证;经验
中图分类号：R249 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2019）08-0004-03
随着社会进步，男科常见疾病出现逐年上升趋势，梁贵廷教授，石家庄市中医院内分泌科科主任，主任中医师，硕士生导师，从事临床、教研近40年，被评为河北省优秀科技工作者、石家庄市十大名中医，立足中医理论，对常见男科疾患辨治颇有心得，笔者有幸跟诊学习，收获颇多，现将梁教授辨治男科疾病的经验简介如下。
1 阳痿
阳痿，指男子青壮年时期，由于虚损、湿热或惊恐等使宗筋弛纵，引起阴茎萎软不举，或临房举而不坚的病证[1]。西医据病因将其分为心理性、器质性和混合性三种类型[2]。临床以心理性阳痿多见，并且多发生在新婚、性知识缺乏的男性中，且多发病突然，独处时勃起正常，而临房时却出现难举、易痿等。梁师认为此多属功能障碍范畴，与情志最为密切，病位主要在肝，正如《杂病源流犀烛》曰：“……又有失志之人，抑郁伤肝，肝木不能疏达，亦致阴痿不起。”梁师认为足厥阴肝经、宗筋、阴器三者一脉相承。如《灵枢.脉经》曰：“肝者，筋之合也，筋者，聚于阴器。”男子宗筋包括阴茎、睾丸在内的外生殖器，实为肝所主，正如《增补病机沙篆》所言：“阴器者，宗筋之所系也……然厥阴主筋，故诸筋统属于肝也[3]。”《灵枢.经脉》亦载：“肝足厥阴之脉……循股阴入毛中，过阴器”。同时《灵枢.经筋》云：足厥阴之筋“上循阴股，络于阴器……阴器不用，伤于内则不起，伤于寒则阴缩入，伤于热则纵挺不收。”由此可见肝与阴器在生理与病理上紧密相关，肝伤会引起男科疾病的发生与发展。故而梁师针对主要病机以疏肝解郁，通络振痿为治则，以逍遥散、柴胡疏肝散等加减。治疗中兼顾“护肝体、健脾胃、安神志”;易激惹者加丹皮、炒栀子;纳呆、胃脘不适者，加炒莱菔子、炒谷芽、炒麦芽、炒槟榔等;若爪甲不荣，肢体发麻加地龙、络石藤、鸡血藤、熟地等;胆怯，耐力下降或胁痛隐隐者加黄芪、党参;畏寒阴冷，四肢发凉等症，加仙茅、淫羊藿。并常配兴阳药物如韭菜子、蛇床子等，往往会有较好疗效。肝主疏泄，若疏泄不及则成肝郁证。情志失调虽为肝郁致痿的主因，但外感六淫以及瘀血、痰饮等病理产物，均有可能成为肝郁证之病因，肝郁伐脾土，脾失运化，一来气血乏源，而成气血不足之阳痿;二来又可化湿生热，湿热流注宗筋，而致痰湿阳痿、湿热阳痿。肝郁日久化火，耗气伤阴，日久而使肝肾精血亏虚以致阳痿;同时肝郁日久亦会致血行不畅而成血瘀阳痿;因此，肝郁除了自身功能失调而致阳痿外，郁久还会引发其它脏腑失调而诱发或加重阳痿的发生[3]。故而梁师在疏肝解郁基础上，痰湿重者，常配以平胃导痰汤加减;兼湿热者，配龙胆泻肝汤加减;有瘀血者，常配血府逐瘀汤加减;气血不足者配以归脾汤加减;肾精亏者配五子衍宗丸加减;肾阳不足者，常合金匮肾气丸加减;阴虚火旺者常配知柏地黄丸加减。结合现代人体质特点，梁师临证多以仙茅、淫羊藿代肉桂、附子温阳而防其过于辛热而伤阴，常叮嘱知母、黄柏只可暂用，不可久服，以防有碍生育，并多以二至丸代知母和黄柏，实乃经验之谈，临床多效。针对心因性阳痿与情志密切相关，故而梁师在治疗过程常配合心理疏导并辅之以相关性知识宣教，让患者重拾自信，学会正确的看待两性关系，常获佳效。
2 前列腺疾病
当今，前列腺炎、良性前列腺增生为最常见的的前列腺疾病[4]。前列腺炎多见于中青年男性，主要表现为下腹部的不适，同时伴有尿频，而50岁以后良性前列腺增生的发病率迅速增加，最常见的症状就是排尿功能减退，可归属于中医的淋浊、阴痛、精浊、精瘀、癃闭等范畴[5]。《临证指南医案》曰：“精浊者，盖因损伤肝肾，有精瘀、精滑之分。精瘀者，当先理其离宫腐浊。”
梁师认为前列腺可归属中医的“奇恒之腑”且位居下焦，与水湿关系密切，湿性蕴久，易于化热，故多湿热并见。梁师认为慢性前列腺炎属于中医“精浊”范畴，如今社会，中青年人，面临生活压力大，故气郁、湿热郁阻、相火旺者居多;中老年人多因脏腑衰，精血虚，湿瘀蕴结。梁师结合临床，总揽病机之要，认为该病早期多湿热，中期多以湿热兼痰瘀，后期多耗伤脾肾，湿热之邪贯穿该病始终，在对于早期湿重于热者，梁师多以二陈汤、萆薢分清饮等加减;热重于湿者，梁师以四妙丸等加減;兼火毒者，稍配龙胆泻肝汤、黄连解毒汤等加减以泻火解毒，中病即止;疾病中期，梁师多以桂枝茯苓丸合消瘰丸加减;瘀血为重者，以复元活血汤或桃核承气汤活血化瘀。以少腹痛引睾丸、苔白脉迟，常合天台乌药散加减。后期疾病迁延致脾肾者，梁师多以补中益气汤加减为主。伴有腰膝酸软、遗精等表现者，方中多加入烫狗脊、覆盆子、续断、金樱子、盐杜仲等引经药物;若大小便不通者加桑叶、瓜蒌仁、芦荟、苦杏仁、酒大黄、大黄、桑白皮等;水湿重者合五苓散加减;若腰重脚肿，形寒畏冷、小便不利、合济生肾气丸加减。兼见睾丸坠胀，痛引腹股沟、少腹或会阴部者，梁师常在上述基础选用醋延胡索、荔枝核、川楝子、五灵脂、川芎、炒白芍、蒲黄等;兼情志压抑者，常用郁金、醋香附、百合、合欢皮、柴胡等以解郁。
3 男性不育症
男性不育症，即在婚后同居2年以上，未采取避孕措施，女方生育功能正常，而未生育者。男性不育症发生率为10%左右[6]，其中常见的原因为精子异常和男性性功能障碍等，梁师认为肾虚是其最重要的因素，正如《素问.六节藏象论》言“肾者……封藏之本，精之处也。”《素问.上古天真论》中更明确指出“丈夫……二八，肾气盛，天癸至……故能有子……八八，天癸竭，……行步不正，而无子耳。”可见，唯有肾气足，肾精才能得以温煦、固摄与满溢，方可“有子”。此外，痰浊、瘀血、湿热等都会兼夹出现;因此，梁师主张以调肾法为主，佐以化痰、活血、清湿热等法来治疗男性不育症。注重心理疗法、夫妻共治，坚持辨病与辨证、宏观与微观辨证相结合。梁师认为男性不育症最常见的型有肾精亏虚、瘀血内阻、湿热下注。三者均可见精液量少，精子密度低，活力弱，畸形率增高。肾精亏虚者，梁师多用五子衍宗丸加减;伴有精液黏、液化不完全者，梁师多加生地黄、丹皮、地骨皮等滋阴清热，伴有精液清稀，梁师多加用淫羊藿、菟丝子、枸杞子、补骨脂、仙茅等补肾阳，辨治少弱畸形精子综合征者，梁师常加用蛤蚧、鹿角霜、紫河车等峻补精血;瘀血内阻者多有精索静脉曲张病史，梁师多以血府逐瘀汤加减活血以生精，临床中，梁师常根据患者病程、病情灵活配以丹参、燀桃仁、泽兰、川芎、红花、醋三棱、川牛膝、醋莪术、益母草以活血。湿热下注者多可见精液黏稠或不液化，伴见脓细胞或白细胞，小便滴白，尿黄短赤，梁师多用龙胆泻肝汤合六味地黄汤以清湿热兼补阴精，并且梁师认为，虚、滞、痰、瘀等均是气血的病态;其常补肾佐以调气，疗效可观。同时梁师认为在整个发病过程，“痰”作为病理产物，随气而行，会致精液液化不良，出现精液黏稠等症，故常根据不同症状合用化痰散结药。如夏枯草、虎杖、荔枝核、皂角刺、玄参、浙贝母等药物，往往会起到意想不到的效果。若伴脾虚者，常用黄芪、炒薏苡仁、太子参、党参、麸炒白术、茯苓等;肥胖者在此基础上兼补气化痰，方选补中益气汤合二陈汤加减;肝失疏泄而出现勃起功能障碍，导致不育症者可用逍遥散、柴胡舒肝散等加减辨治。 4 早泄
早泄指性交时间极短，甚至在阴茎尚未插入阴道即已射精，且不能自我控制，以致不能正常性交的病证。梁师立足中医理论，结合临床，认为该病基本病机为精关不利，封藏失职，病位主要责之肝、肾、心，诚如《格致余论》曰：“主闭藏者，肾也。司疏泄者，肝也。二脏皆有相火，而其系上属于心。心，君火也，为物所感而易动，心动则相火亦动，动则精自走。”常见病因病机主要有：阴虚火旺;肾气不固;肝经湿热，临证之际，梁师首辨虚实，虚证多责之肾，多见体虚之人，或因少年频频手淫或房事过度者，常伴性欲、性感下降，腰膝酸软，小便清长，多用金匮肾气丸、桑螵蛸散合金锁固精丸等加减，尚可见虚中夹实的阴虚兼火旺者，多见于素体阴虚、色欲过度或热病伤阴者，常表现为阳事易举，五心烦热，潮热盗汗，多用知柏地黄丸、三才封髓丹等加减，常配以金樱子、覆盆子益肾涩精，午后潮热甚者，加醋龟板、醋鳖甲，若心火偏旺者，多合用黄连清心饮、黄连阿胶汤等以降心火;心烦甚者配以生龙骨、生牡蛎，口苦尿赤者加淡竹叶、通草。实者多求之于肝经湿热，常见于年少、体健、嗜食肥甘厚味者，常伴性欲亢、易激惹，口干口苦、小便黄，多用龙胆泻肝汤加减，若胁痛甚，常配醋延胡索、川楝子等。而且梁师认为早泄与精神心理因素以及男女双方性生活协调密切相关，故而在临证之际，药物治疗基础上常配以心理疏导，给予性生活指导，消除患者心理负担。必要时配以柴胡疏肝散以疏肝郁、悦情欲。
5 典型病案
安某，男，35岁。2018年2月5日就诊。主诉：勃起功能障碍1年余。现病史：患者1年前因工作压力大而自感勃起功能下降，勃起硬度差，有性欲，时有难以插入阴道，性感下降，平素情绪低落，未诊治，现自感勃起障碍有加重趋势，故来本院门诊。刻诊：情志消沉，勃起不利，起而不坚，难以进行性交，性感下降，有性欲，偶有晨勃，有自然遗精，偶有阴部潮湿、手脚心汗出，纳可、寐欠安，大便黏，小便可，舌淡暗，舌体正常，苔薄黄，脉弦细软。西医诊断：勃起功能障碍。中医诊断：阳痿，肝郁血瘀夹湿证。治法：疏肝理气祛湿，化瘀通络振萎。处方：百合30 g，蛇床子12 g，当归15 g，茯神15 g，续断12 g，柴胡12 g，蜈蚣2条、醋香附12 g，茯苓15 g，石菖蒲10 g，炒僵蚕15 g，韭菜籽12 g，川牛膝15 g，菟丝子15 g，郁金15 g，盐杜仲12 g，合欢皮30 g，丹参20 g，苦参6 g，黄芩10 g，炒白芍12 g。7剂，水煎服，每日1剂，煎汁共500 mL，早上起床、晚上睡前，2次分服，并向患者健康宣教。
1周后復诊，自感药后情绪转佳、阴茎勃起、阴部潮湿均改善，后随证加减，不离所立从肝辨治大法之要。间断服药四月余，阳事复常，诸症悉除。
6 小结
梁师认为，男科常见疾病的发生、发展涉及多脏腑，虽病因繁多，但病变证机总不离脏腑功能虚损及功能障碍之本，外邪与内生之邪（郁、湿、痰、瘀、热等）为标，并且与与社会、心理诸因素密切有关，中医学运用身心并治，整体调养的观点和方法，治疗本病有独特优势。梁师总揽病机之要，临证之际，或一法独行，或数法并用，取得了显著效果。
参考文献：
[1]方药中.实用中医内科学[M].上海：上海科学技术出版社，1986.
[2]张敏建，常德贵，贺占举，等.勃起功能障碍中西医结合诊疗指南（试行版）[J].中华男科学杂志，2016，22（8）：751-757.
[3]王秋林，于军桥.论肝郁与阳痿[J].江苏中医，2001，22（8）：3-5.
[4]徐晓龙，陈长宜，王友宝等.MIF与常见前列腺疾病相关性的研究进展[J].青岛大学医学院学报，2015，51（2）：244-246.
[5]吴裕忠.中医药治疗慢性前列腺炎概况[J].河南中医，2006，（9）：78-80.
[6]郭应禄，李宏军.男性不育症[M].北京：人民军医出版社，2003：36.
（收稿日期：2019-04-15）
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