罗玲主任中医师辨治肺结节的经验

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　　摘要：肺结节是单一孤立的肺部结节，边界清楚、影像不透明、直径≤30 mm、周围为含气肺组织所包绕，无肺不张、肺门增大或胸腔积液表现。其检出率高，病因未明，西医目前无有效治疗手段，以定期CT随访为主。如何改善患者症状，让肺结节缩小或消失已成为研究的重点。罗玲主任中医师在临床诊疗中，从痰瘀虚论治，采用扶正祛邪、豁痰化瘀散结法，获得满意疗效，本文对其经验进行总结。
　　关键词：肺结节病;辨证论治;扶正祛邪;豁痰化瘀散结
　　Abstract：The pulmonary sarcoidosis is a single isolated pulmonary nodule with clear borders， opaque images， diameter ≤ 30 mm， surrounding air-containing lung tissue， no atelectasis， enlarged hilar or pleural effusion. The detection rate is high and the cause is unknown. Western medicine currently has no effective treatment， and regular CT follow-up is the main. How to improve the symptoms of patients and reduce or disappear the pulmonary sarcoidosis has become the focus of research. In the clinical diagnosis and treatment， Director Luo Ling， from the treatment of phlegm and blood stasis， used Fuzheng stagnation and phlegm and blood stasis， and obtained satisfactory results. This paper summarizes its experience.
　　Key words：Pulmonary sarcoidosis;Syndrome differentiation and treatment;Fuzhengquxie;Huotanhuayusanjie
　　肺結节病（pulmonary sarcoidosis）是一种非干酪样坏死的上皮肉芽肿病变，为原因不明的变态反应性疾病，病例常累及肺部，尤其是肺门及纵隔淋巴结，主要临床表现为咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、胸闷、气促、浅表淋巴结肿大、发热等，伴或不伴肺外表现。随着胸部高分辨率CT（high resolution CT，HRCT）的发展，肺结节的诊断率率越来越高，中医通过辨证论治，取得了不错的疗效。
　　罗玲主任中医师为重庆市名中医，为全国第五批及第六批名老中医学术继承人指导老师，从医30多年来，均致力于呼吸系统疾病如慢阻肺、支气管哮喘、肺癌、肺纤维化、肺结节的临床、教学及科研，在临床实践中积累了不少的经验。罗玲认为肺结节在中医属于积证，基本病机为痰瘀痹阻肺络，为本虚标实、虚实夹杂之证，其病位在肺，涉及脾肾，本虚为气虚、阴虚，标实为痰瘀互结，痹阻肺络，因而治疗上在于补益气养阴以扶正祛邪，同时予以豁痰化瘀散结，现将其经验总结如下。
　　1肺结节病的病因病机
　　1.1发病基础  正气亏虚，复感外邪为其发病基础，扶正祛邪宜益气养阴，清热解毒。“诸脏受邪，初未能为积聚，留滞不去，乃成积聚”，而“积之成也，正气不足，而后邪气踞”，故罗玲主任中医师认为肺结节的病因在于正气亏虚，复感外邪所致。患者因肺结节就诊时或无症状，或感喘息、胸部憋闷、咳嗽，故正虚以肺脾肾气虚、阴虚为主，复感热毒所致。肺脾肾三脏气虚，则肺不能通调水道，脾不能运化水湿，肾不能主水，水液代谢障碍，导致湿聚体内，湿聚生痰。肺虚不能朝百脉，行气血，导致血液瘀滞，痰瘀互结。阴虚可生内热，复感外邪，热毒积聚，湿、热、痰、瘀互结，进一步加重肺络阻滞，因此治疗上补气为必不可少，以补肺气，健脾气，补肾气，重用黄芪、或红芪、太子参，以行血行津，兼以养阴，养肺阴、滋肾阴，并予以清热解毒，药用白花蛇舌草、半枝莲、蒲公英等。
　　1.2基本病机  痰瘀痹阻肺络为基本病机，宜豁痰化瘀散结贯穿治疗始终。《济生方·积聚论治》说：“忧、思、喜、怒之气，人之所不能无者，过则伤乎五脏……留结而为五积。”人在世中，受万事万物影响，皆有喜怒忧思悲恐惊等七情变化，过则致病。肝主疏泄，调节一身之气机，情志致病，可导致肝气不舒，“见肝之病，知肝传脾”，肝失疏泄，则脾气郁结，导致肝脾气机阻滞，继则由气及血，使血行不畅，经隧不利，脉络瘀阻。气血瘀滞，日积月累，凝结成块，则为积。气血瘀滞，津液运行受阻，聚而成痰，气血痰相互搏结，最终导致痰凝气滞血瘀，形成积聚。罗玲主任中医师认为本病由于各种病因，外感六淫，内伤七情，导致气滞水停而为痰，痰气互结，日久血行受阻而成瘀，由表及里，侵及肺胸，痰瘀痹阻肺络而发为结节病。肺络受阻，肺气上逆，则为咳嗽、胸闷气促。不通则痛，故出现胸痛。络脉瘀阻，郁结于内，郁而化热，故表现为舌质紫暗及发热。血不归经，血溢于脉外，则为咯血。根据《素问·至真要大论》：“坚者削之”“结者散之”“留者攻之”，以及《血证论》云“人之一身，不外阴阳，而阴阳二字，即是水火，水火二字，即是气血，水即化气，火即化血”理论，指出治疗方案在于调节阴阳，调节气血、调节津液的运行，因而有益气散结、养阴散结、理气散结、软坚散结、化痰散结、化瘀散结、清热解毒散结、通络散结之不同。
　　2肺结节辨证分型及用药规律
　　根据临床表现，罗玲主任中医师将肺结节分为四型：①阴虚痰火型：给予养阴清热，化痰散结，方用养阴清肺汤加减;②热毒壅肺型：给予泻火解毒，清气凉血，方用清瘟败毒饮加减;③气滞痰瘀型：给予理气化痰活血，方用大陷胸汤与小陷胸汤合方;④气虚痰瘀型：给予益气健脾、化痰活血，方用当归芍药散合补阳还五汤加减。 　　中医认为，“气为血帅，气行则血行”，气能行津，津液由脾胃化生后，经过肺脾肾、三焦等脏腑之气的推动和气化功能，使津液的代谢维持生理平衡。气虚则血液、津液运行障碍，导致血液瘀滞，津停湿阻，聚湿生痰，痰瘀互结，痹阻肺络。因此，罗玲主任中医师认为以益气养阴、豁痰化瘀散结为要，具体药物如下：①益气散结：红芪、太子参、山药、灵芝、茯苓;②养阴散结：太子参、玄参、百合、百药煎;③理气散结：厚朴、陈皮、夏枯草;④软坚散结：鳖甲、牡蛎;⑤化痰散结：海蛤壳、浙贝、法半夏、瓜蒌、罗汉果;⑥化瘀散结：三棱、莪术、红花、皂角刺、炮三甲;⑦清热解毒散结：白花蛇舌草、半枝莲、蒲公英、山慈姑、蜂房;⑧通络散结：地龙、僵蚕。
　　3验案举隅
　　患者，女，58岁。因“咳嗽，咽有痰3月”于2018年2月5日于重庆市中医院名医馆就诊。症见：咳嗽剧烈，咯灰白色沾痰，量少，咽有痰附着，清嗓，口干舌燥，舌红，少苔，脉细，胸部CT提示双肺小结节，最大直径约6 mm。西医诊断：双肺小结节。中医诊断：肺积，辨证为阴虚痰火型，治法：益气养阴，豁痰化瘀散结。方剂：养阴清肺汤加减。处方：玄参30 g、桔梗15 g、太子参30 g、浙贝12 g、红花10 g、莪术10 g、皂角刺10 g、僵蚕10 g、山慈姑10 g、夏枯草30 g、陈皮12 g、射干10 g、地龙8 g、茯苓30 g、灵芝30 g、山药30 g、木蝴蝶10 g、百合15 g、醋鳖甲30 g、芡实12 g，10剂，开水冲服。2018年2月15日（二诊）：偶咳，咽仍有痰附着，仍有清嗓，口干减轻，舌红，苔薄白，脉细。去红花、射干，加苏子、莱菔子，余方不变，10剂，水冲服。2018年5月5日（三诊）：咳嗽基本消失，咽有痰症状明显好转，偶有清嗓，舌红，苔薄白，脉细，复查胸部CT，患者雙肺结节缩小，最大直径约3 mm。
　　4讨论
　　肺结节指影像学表现为直径≤3 cm的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影，可为孤立性或多发性，不伴肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液[1]。根据临床症状，中医属肺积范畴。肺积的病机多种多样，多为“虚、痰、瘀”。《景岳全书·积聚》曰：“凡脾肾不足及虚弱失调之人，多有积聚之病”，《杂病源流犀烛》：“邪积胸中，阻塞气道，气不得通，为痰……为血，皆邪正相搏，邪既胜，正不得制之，遂结成形而有块”。说明肺结节形成是由于正气不足，邪气袭肺，积于胸中，痰凝气滞瘀阻络脉而成。佀庆帅等[2]认为肺结节关键的病理环节为“痰”“瘀”，痰瘀既是病理产物，又可作为病因，阻于肺络、肺管，导致肺中气血不能交接，临证之时，当软坚散结、活血化瘀、理气消痰，使痰瘀所化之结节随气而散，随血而消。魏华民等[3]认为肺结节属中医虚痰挟瘀成窠囊之病，病位在肺络血分，其产生与元气虚弱，五脏及三焦的气化功能失常有关，日久可成积成瘤，治疗上采用“补上治上治以缓”的治法，调补脏腑、消除内痰，通络祛瘀，条畅经隧，采用了生黄芪、炒白术、茯苓、半夏、陈皮等中药加味。赵峰云等[4]认为肺结节属虚实夹杂之证，标实主要为痰凝毒结，闭阻肺络，本虚在肺、脾、肾三脏。治疗用补肺纳肾，益气养阴结合化痰解毒散结的方法以求标本同治，亦取得良效。
　　罗玲主任中医师亦根据临床症状，将肺结节归于“肺积”范畴。“正气存内，邪不可干;邪之所凑，其气必虚”，肺结节发生乃正气亏虚，感受外邪所致。正虚，主要为气虚、阴虚，复感热毒等邪气导致痰和瘀形成，从而凝结成块。因此以益气养阴、豁痰化瘀散结为法进行肺结节治疗，采用养阴清肺汤加减。方中玄参养阴生津，清热解毒、太子参益气养阴，百合清火润肺为君，山药益气为臣，浙贝、陈皮化痰散结，苏子、莱菔子增强化痰散结之功，夏枯草清肝散结，山慈姑清热散结，红花、莪术、皂角刺、灵芝化瘀散结，醋鳖甲软坚散结，僵蚕、地龙通络散结，陈皮理气散结，为佐，桔梗止咳化痰，木蝴蝶利咽为使药，诸药共用，共奏益气养阴，豁痰化瘀散结之功。且部分肺结节发病机制与免疫功能紊乱等相关，中药可调节免疫，缩小肺结节。有研究表明[5]，太子参与沙参、麦冬对小细胞肺癌有增效减毒功效，鳖甲可抗调节免疫，抗肿瘤[6]，灵芝成分中灵芝酸Y对肺癌细胞H460显示了较强的抑制活性，可诱导线粒体介导的细胞凋亡[7];夏枯草可调控Bcl-2家族基因表达，使细胞增殖明显受到抑制，细胞膜皱缩，可促进癌细胞调亡[8]。总之，从虚痰瘀论治肺结节，可取得较为满意的疗效，中医药在肺结节的治疗中发挥了重要作用。
　　参考文献：
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　　[2]佀庆帅，李国勤，国钰妍，等.消法和补法在结节病中的运用[J].中华中医药杂志，2014，29（10）：3128-3130.
　　[3]魏华民，朱瑞丽，刘瑞，等.从痰瘀窠囊论治肺结节[J].世界中医药，2018，13（11）：2701-2705，2708.
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　　[5]徐萌，周蓓.沙参麦冬汤加减对非小细胞肺癌化疗增效减毒的临床研究[J].新中医，2006，38（4）：29-30.
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　　[7]闫征，王宏旭，刘莉莹，等.灵芝三萜类化合物的体外抗肿瘤活性研究[J].国际检验医学杂志，2017，38（5）：633-334，637.
　　[8]金志斌，何杰，胡洋，等.夏枯草制剂的临床应用进展[J].中国药房，2016，27（35）：5034-5037.
　　收稿日期：2019-4-29;修回日期：2019-5-10
　　编辑/杜帆
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