74例近足月胎膜早破的临床分析

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　　[摘要]目的 探讨近足月胎膜早破立即分娩与保胎治疗对母婴结局的影响。方法 选取2018年1～12月我院收治近足月胎膜早破孕妇74例，按不同治疗方案分为A组和B组，每组37例。A组行引产或剖宫产以终止妊娠，B组给予保胎治疗。比较两组分娩方式、分娩期并发症及新生儿不良结局。结果 两组剖宫产及阴道助产的发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组产后出血、胎盘早剥及产褥感染的发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组新生儿败血症的发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）;B组肺透明膜病、新生儿黄疸、新生儿窒息、新生儿肺炎及新生儿低血糖症的发生率显著低于A组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 对于未临产且无保胎治疗禁忌证的近足月胎膜早破，保胎治疗较立即引产对母婴结局产生更有利影响。
　　[关键词]近足月儿;胎膜早破;引产;剖宫产;期待治疗;新生儿
　　[中图分类号]R714.433
　　[文献标识码]A
　　[文章编号]2095-0616（2020）01-153-04
　　近足月胎膜早破是指胎膜在34～36+6周发生自发性破裂。根据孕周大小可将胎膜早破分为无生机胎膜早破（<24周）、远离足月胎膜早破（24～33+6周）、近足月胎膜早破（34～36+6周）及足月胎膜早破（>37周）[1-2]。從前，产科临床沿用足月胎膜早破的指南和规范来处理近足月胎膜早破的问题。近年，由于近足月胎膜早破研究的深入，发现近足月儿与足月儿的生理机能存在不同程度差异，二者用统一的指南和规范来处理胎膜早破的问题，在转归方面亦存在明显差距[3-5]。足月胎膜早破的指南和规范可能并不适用于处理近足月胎膜早破的问题。然而，目前产科临床对近足月胎膜早破的处理原则缺乏共识，对近足月胎膜早破引产及期待治疗的选择仍存在分歧，对近足月胎膜早破的引产方法及保胎治疗方法等问题发生尚存在争议[6-7]。近足月胎膜早破的处理原则成为了产科临床工作中棘手且极度关注的问题。为此我院开展本研究，旨在探讨近足月胎膜早破立即引产与保胎治疗对母婴结局的影响，为临床处理近足月胎膜早破提供循证医学证据。
　　1 资料与方法
　　1.1一般资料
　　本研究经我院伦理学委员会批准。选取2018年1～12月我院收治近足月胎膜早破孕妇74例，按不同治疗方案分为A组和B组，每组37例。A组年龄18～35岁，平均（27.6±4.9）岁;孕周34～36+6周，平均（35.41±0.37）周;产史：初产妇14例，经产妇23例;诱发因素：性交2例，瘢痕子宫1例，羊水过多3例，妊娠期糖尿病13例，妊娠期高血压疾病3例，妊娠期肝内胆汁瘀积症2例，无诱因13例。B组年龄18～35岁，平均（27.4±4.9）岁;孕周34～36+6周，平均（35.53±0.47）周;产史：初产妇15例，经产妇22例;诱发因素：性交3例，瘢痕子宫2例，羊水过多2例，妊娠期糖尿病13例，妊娠期高血压疾病2例，妊娠期肝内胆汁瘀积症3例，无诱因12例。两组孕妇一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
　　1.2诊断标准
　　参照中华医学会妇产科学分会产科学组制定的《胎膜早破的诊断与处理指南（2015）》中胎膜早破的诊断标准[8]。纳入标准：单胎妊娠;未临产孕妇;年龄18～35周岁;符合上述诊断标准;确诊胎膜早破;知情并签署知情同意书，近期未参加过其他临床研究。排除标准：胎儿先天畸形。
　　1.3治疗方法
　　A组给予引产或剖宫产以终止妊娠，具体治疗方法如下所述：（1）引产：无剖宫产指征孕妇在破膜后12h内给予缩宫素注射液（河南辅仁怀兴堂制药有限公司，H19993526）2.50单位加入生理盐水注射液（佛山双鹤药业有限责任公司，H20013093）500mL静脉滴注，起始剂量：8滴/min，15min未引起宫缩则逐渐增大滴速，直至引起规律宫缩，最大滴速度不超过40滴/nun。（2）剖宫产：有剖宫产指征者及无剖宫产指征者引产失败后行剖宫产终止妊娠。
　　B组给予保胎治疗，具体治疗方法如下所述：（1）促胎肺成熟：醋酸地塞米松注射液（湖北天药药业有限公司，H42020019）6mg肌内注射，q12h，共4次。（2）广谱抗生素预防感染：注射用五水头孢唑啉钠（深圳华润九新药业有限公司，H220051244）1.00g加入生理盐水（佛山双鹤药业有限责任公司，H20013095）100mL或注射用头孢硫脒（白云山制药总厂，H3181082）1g加入生理盐水（佛山双鹤药业有限责任公司，H20013095）100mL静脉滴注，1次/8h，连续滴注48h。（3）抑制宫缩：盐酸利托君注射液（广东先强药业有限公司，H20067444）50mg加入生理盐水（佛山双鹤药业有限责任公司，H20013093）250mL静脉滴注，起始剂量：5滴/min，15min仍有规则宫缩则逐渐增大滴速，直至规律宫缩消失，最大滴速度不超过40滴/minn。（4）排除使用利托君的禁忌证，直至临产、使用抑制宫缩治疗后仍出现规律宫缩或出现胎儿窘迫、羊水持续减少、胎盘早剥或绒毛膜羊膜炎，则终止妊娠。以何种分娩方式终止妊娠应遵循标准的产科常规。
　　1.4观察指标
　　两组母胎或母婴均获得2～3个月随访。随访期间观察两组分娩方式、分娩期并发症及新生儿不良结局[9-11]。
　　1.5统计学方法
　　所有数据均经SPSS20.00统计学软件进行统计学处理。计量资料若呈正态分布，组间比较采用独立样本t检验，以（x±s）表示;计数资料采用X2检验，以[n（%）]形式表示;检验水准a=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1两组分娩方式比较 　　两组剖宫产及阴道助产的发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
　　2.2两组分娩期并发症比较
　　两组产后出血、胎盘早剥及产褥感染的发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
　　2.3两组新生儿不良结局比较
　　两组新生儿败血症的发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）;B组肺透明膜病、新生儿黄疸、新生儿窒息、新生儿肺炎及新生儿低血糖症的发生率显著低于A组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
　　3 讨论
　　产科临床对近足月胎膜早破的处理原则缺乏共识，无论支持引产亦或支持期待治疗都有其依据，无论引产与期待治疗对母婴结局都有其利弊，支持引产一方认为：（1）由于胎膜受到结构性破坏，近足月胎膜早破易引起下生殖道上行感染、子宫内膜炎及绒毛膜羊膜炎等分娩期并发症，引起新生儿败血症等新生儿不良结局[12-13]。（2）近足月胎膜早破引起羊水持续渗漏、羊水过少，因此易引起脐带受压、脐带脱垂，降低宫壁对胎体压力的缓冲作用，导致宫缩不协调[14-15]。支持期待治疗另外一方认为：（1）与足月儿相比，近足月儿生理机能不成熟易引起新生儿黄疸及新生儿低血糖症，肺表面活性物质较少易引起肺透明膜病、新生儿窒息，吸吮和吞咽能力不全易引起吸人性肺炎、湿肺[16-17]。（2）持续使用缩宫素使子宫收缩过强，因此易引起胎盘血循环受阻、胎儿窘迫甚至胎死宫内[18-20]。因此，权衡利弊则是统一近足月胎膜早破的处理原则的关键。而实践则可以使主观见之于客观，论证相对性与绝对性统一的真理。
　　为了验证近足月胎膜早破引产与期待治疗对母婴结局的影响，采用卡方检验比较了两组分娩方式、分娩期并发症及新生儿不良结局。结果显示，两组剖宫产、阴道助产、产后出血、胎盘早剥、产褥感染及新生儿败血症的发生率比较，差异无统计学意义;B组肺透明膜病、新生儿黄疸、新生儿窒息、新生儿肺炎及新生儿低血糖症的发生率比A组低，差异有统计学意义（P<0.05）。提示与引产相比，期待治疗不仅降低了肺透明膜病、新生儿黄疸、新生儿窒息、新生儿肺炎及新生儿低血糖症5种新生儿不良结局的概率，且不增加新生儿败血症这种新生儿不良结局的概率，不增加产后出血、胎盘早剥及产褥感染3种分娩期并发症的概率，对分娩方式无影响。因此，对于未临产的、无保胎禁忌症的近足月胎膜早破，期待治疗较引产对母婴结局产生更有利影响，建议给予期待治疗。尽管期待治疗后仍有不少病例在破膜后7d内由于各种原因终止妊娠，但是促胎肺成熟的处理减少了因胎儿肺不张所誘发肺透明膜病、新生儿窒息的发生;所延长的孕周也为胎儿发育争取了时间，减少了因胎儿生理机能不成熟所诱发新生儿黄疸、新生儿肺炎及新生儿低血糖症的发生。
　　综上所述，本研究发现对于妊娠34～36+6周诊断为胎膜早破的单胎妊娠，且无保胎禁忌症的孕妇，立即分娩会增加新生儿并发症的发生，并未降低新生儿败血症的发生率，从而明确近足月胎膜早破的最佳治疗方案。
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　　（收稿日期：2019-04-24）
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