浅谈C-DRG收付费改革
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作者:阳婷婷
摘 要： 2018年1月1日，三明市C-DRG收付费正式上线。全市22家县级及以上公立医院正式实施C-DRG收付费改革。为进一步完善C-DRG的实施推进，本文通过某医院C-DRG运行情况进行分析，提出相应改进措施提供参考。
关键词：C-DRG;实施;改革;意见
一、正确认识C-DRG
要说C-DRG，首先就要弄清楚DRG是什么。DRG（Diagnosis Related Groups） 是当今世界公认的比较先进的支付方式之一，称为诊断相关分组，根据病人的病情严重程度、治疗的复杂程度、诊疗的资源消耗（成本）程度以及合并症、并发症、年龄等因素，将患者分为若干的“疾病诊断相关组”，以组为单位打包确定价格、收费、医保支付标准。开展DRG收付费改革，首先要建立一套制度体系，统一基础支撑工具。其次，在全国统一疾病分类与编码、统一手术操作编码、统一医疗服务价格项目编码、统一病案首页等。
C-DRG是是根据我国具体国情和医疗保障体系及公立医院补偿机制的实际情况所创建的。简单来说，就是将临床疾病的严重程度、治疗方法的复杂程度以及看病期间医疗资源消耗相似的患者划分成一个组，以组为单位定价和支付，是一项首次做到“病人端”的收付费改革。
二、C-DRG的实施范围
（一）医院范围
在某地市为例：全市22家县级及以上公立医院按照C-DRG收付费改革，符合条件的二级及以上民营定点医疗机构可参照执行。
（二）人员范围
在全市22家县级及以上公立医院住院治疗的我市基本医疗保险参保对象（含城镇职工、城乡居民医保），均纳入C-DRG收付费管理（离休人员、二级保健对象、自费患者除外）。
（三）收付费标准
C-DRG收付费分二级医院、三级医院两个档次确定收付费标准，住院费用取消起付线，按病种医保基金定额报销。即一个病组是多少钱，整个打包，病人交完钱后就走了，其余部分就由医保和医院进行结算。
三、C-DRG某地市实施情况
2018年1-12月，城乡居民在22家公立医院出院192826人次，按C-DRG结算122071人次，占住院总人次的63.31%，病组定额包干费用结余1347.94万元。
2019年1-11月，城乡居民在22家公立医院出院186664人次，按C-DRG结算139658人次，占住院总人次的74.82%，病组定额包干费用结余2163.07万元。
（一）医疗流程有所改进，诊疗过程更加规范
医院按照《疾病分类与代码GB/T14396-2016》、《三明市临床疾病诊断规范术语集》、《中国医疗服务操作项目分类与编码》规范填写某地市修订版病案首页（2017年），并及时准确上报诊疗信息，鼓励各定点医疗机构根据国家卫计委临床路径和诊闻规范，制定符合本院实际的各病种临床路径。
（二）收费透明公开，减少医疗纠纷
实施的每一个病种，都有标准的临床路径和统一的付费额度，这两者相互促进，使医疗费用更加透明。通过压缩费用，有效减少“大处方”、“大检查”，减轻了老百姓的负担，增加了广大人民群众的获得感。
（三）降低了医疗成本，提高资源利用率
有了统一的付费标准，会促使医院降低成本，限制贵重药品的使用，通过降低成本，提高卫生资源的使用效率。
四、C-DRG收付费体系存在问题
由于目前C-DRG尚不成熟，实施过程必然会遇到各种困难和问题。
（一）因控费影响医疗技术进步
因C-DRG收付费有严格的定额标准，会促使医院刻意降低成本，忽视了临床医学的研究工作，降低了工作的積极性，不利于临床医学的创新和发展。
（二）收治患者容易出现推诿现象
对于少数一些特殊情况的患者，存在住院天数长，或预测治疗费用高于C-DRG支付标准，医院容易出现视患者病情收治患者的推诿或不走C-DRG途径付费的现象等，患者看病难的现状就难以得到缓解。
（三）医保政策宣传、解释、领会不到位
1、C-DRG收付费补充政策传达、学习不到位，医务人员对“纳入C-DRG收付费的患者实际住院天数不足所入组住院天数一半的，患者按该组个人应付定额的50%支付，个人少付部分由统筹基金补偿”的政策了解、掌握不到位，不能对患者做出满意的解释。
2、实行C-DRG后，出现医疗费用低于病种费用的现象，1-11月份病种医疗费用下降比达到5%，出现医疗服务不足，低于病种付费价格的参保人员对报销比例不理解。
五、C-DRG付费改革建议
（一）建立健全病案体系
医院应加大力度组织医生病案书写培训，提升病案首页质量，确保临床医师规范、全面、准确地填写病案首页全部项目。
（二）加强医疗质量的监管
为切实提高医院的医疗质量，防止分解住院，诊断升级现象的发生，建立奖惩机制，组织专家对各医疗机构进行医疗质量的追踪和评估，全面考核医疗服务质量和费用控制情况，保障医疗质量的安全。
（三）加强人才建设和业务培训
构建C-DRG人才建设，涵盖医疗、信息、统计、病案和医保各方面人才，以保障试点的顺利推进。加大C-DRG政策培训机制，加强政策宣传，及时为参保患者释疑解惑，避免患者对策误解从而导致医患紧张关系进一步升级。
六、总结
C-DRG是深化医保支付方式改革的一项重要工作，在推动医保精细化管理，提高医保基金使用效率，切实维护参保人权益，具有重要意义。在某地市的实施过程中，确有病案首页填写不规范、变相分解住院上存在一定问题，仍需要不断完善制度、提升监管来推进C-DRG的实施。
参考文献：
[1]马国善.单病种付费和DRGs付费之比较[J/OL].中国医疗保险.2011，（12）.
[2]秦永方. DRG病种支付制度改革引领医改[J].中国医疗保险.2018， （4）.
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