基本医疗保险付费方式改革成果分析
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摘要：基本医疗保险付费方式改革是深化医疗体制改革中的重点内容，是控制医疗费用和提升医院服务水平的有效手段。为此近年来国家加紧部署相关改革工作，推出多项基本医疗保险付费方式改革措施。本文首先分析了基本医疗保险付费方式改革的背景。其次，从5个方面介绍了基本医疗保险付费方式改革的主要内容。最后，分析了基本医疗保险付费方式改革的初步成果。
关键词：医疗保险 付费方式 改革成果
一、引言
在经济稳步增长和社会不断发展的背景下，人们对公共服务提出了更高要求，特别是医疗方面。近年来，看病难、看病贵的问题一直公众讨论的热点问题。如何解决这些问题是我国医疗改革的关键。医疗保险支付方式是医改的重要环节，近几年国家出台了一系列政策措施不断深化医保付费方式改革，内容涉及多个方面，从目前来看取得了一定的成果。但是，医保付费方式改革还需要一个长期的过程，才能探索出科学合理的付费方式。本文对基本医疗保险付费方式改革成果的研究不仅能够丰富相关理论，而且具有现实意义。
二、基本医疗保险付费方式改革的背景及原因
2012年，国务院发布了新医改实施方案，明确了医保支付方式改革的重要性：从2013年到2017年，国务院每年发布关于深化医药卫生体制改革相关内容的通知，进一步指出了医保支付方法改革的具体工作;2017年6月，国务院再一次发布了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，可见医疗保险付费方式改革势在必行。
从我国医疗体制的具体情况来看，医保付费方式改革存在多方面原因。第一，在改革之前，医保基金面临的支付压力越来越大，存在收不抵支的风险。第二，医保付费方式改革是解决看病难、看病贵问题的重要途径。第三，是控制医疗费用的有效手段。随着我国医疗费用的逐渐增加，过度医疗问题也逐渐凸显出来。所以，只有通过医保付费方式的改革，才能从根本上控制医疗费用不合理增长，并提升医疗服务水平。
三、基本医疗保险付费方式改革的主要内容
基本医疗保险付费方式改革是按照党中央、国务院的决策部署，以深化医疗体制改革为目标，促进医疗卫生机构的健康发展。从内容上来看，主要包含五个方面。
（一）医保支付方式采用多元复合式。对于住院医疗，实行按病种、按疾病诊断相关分组、按病情付费的方式：对于基层医疗服务，主要按人头进行付费;对于复杂病例可实行按项目付费;对于中医药服务，要根据实际情况按中医药服务特点进行付费。复合式的付费方式更符合我国目前的实际情况。
（二）以按病种付费为重点推进目标。对于诊疗技术成熟、出入院标准明确的疾病，推行按病种付费。人社部已经公布了《医疗保险按病种付费病种推荐目录》，对于130个病种推行按病种付费，为医疗保险付费方式改革奠定基础。随着医疗行业技术标准的完善，还会有更多病种逐渐纳入按病种付费的范围。
（三）按疾病诊断相关分组付费（DRGs）试点逐步推行。DRGs是国际医疗付费方式发展的主要趋势，主要是根据患者的具体实际情况进行病种分组，最终确定支付费用。此种方式不仅将基本费率公开，避免患者与医院之间的信息不对称，而且有利于控制费用，并提升医务人员的服务水平。
（四）基层医疗机构探索按人头、床日付费等付费方式。此种付费方式执行分级诊疗模式，并推行家庭医生签约服务制度建设，根据具体情况，依托基层医疗机构实施按人头、床日付费的方式，不断推进基层医疗服务水平的提升。此种方式主要是为了改善基层医疗服务水平，根据基层医疗的实际情况而制定的付费方式。
（五）从监管角度约束医疗行为。对全国320个统筹区开展医疗服务智能监控，将监控重点放在医疗费用和医疗质量的双控制上。主要通过医疗保险强化对医疗行为的监管，通过合理的绩效评价体系，深化医疗保险支付方式的改革，从而约束相关医疗行为。
四、基本医疗保险付费方式改革成果
从总体上来看，截止到2018年末，我国基本医疗保险人数达到13.44亿人，医保基金总收入为21090.11亿元，总支出17607.65亿元，医保基金收入稳定且存在一定结余。从数据可以看出，我国对医疗保险付费方式的改革取得了初步成效，保证了医保基金的收支平衡，医保基金收不抵支的风险。
具体来看，改革成果主要涉及5个方面：第一，多元复合式医保支付方式逐渐推行，全国各地区纷纷落实。以重庆为例，到2020年全市将实现医保支付方式全覆盖，全市将普遍实行多元复合式医保支付方式。第二，按病种付费支付方式取得初步成效。以石家庄为例，根据统计，2018年按病种付费数达到100种以上，在国家相关文件的指引下，具体实施情况比较乐观。第三，在深化医疗保险付费方式改革的相关通知下发后，各地积极组织落实。第四，按人头付费、按床日付费已经开始組织实施。以黑龙江省为例，对于普通门诊统筹按人头付费，对于医疗康复等需要长期住院治疗的疾病推行按床日付费。第五，医保基金安全监管有效加强。医疗监管措施的实施，不仅遏制了过度医疗行为，对医疗费用控制起到积极影响，而且对医疗服务水平的提升也起到了促进作用。总之，从现阶段来看，基本医疗保险付费方式的改革取得了初步成效，但要彻底改变医疗体制中不合理的因素还需要相当长一段时间的改革，相信今后随着改革的深化，医保付费方式将更加科学合理。
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