主诊医师负责制背景下护理垂直管理的优势及挑战
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摘要：为了使护理垂直管理能更好的适应主诊医师负责制下给护理工作带来的一系列转变，本文通过阐述探索实行护理垂直管理的优势，实行护理垂直管理的必备原则以及给护理管理者带来的多方挑战，以期明确主诊医师负责制背景下护理垂直管理机制，为促进医院及护理工作的全面发展和提高提供理论参考。
关键词：主诊医师负责制;护理垂直管理;医疗改革
中图分类号：R47 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.04.008
文章编号：1006-1959（2020）04-0023-03
Abstract：In order to make nursing vertical management better adapt to a series of changes brought to the nursing work under the responsibility of the attending physician， this article explores the advantages of nursing vertical management， the necessary principles of nursing vertical management， and the nursing Many challenges brought by managers， with a view to clarifying the vertical management mechanism of nursing under the background of the physician's responsibility system， provide a theoretical reference for promoting the overall development and improvement of hospitals and nursing work.
Key words：Responsible physician system;Vertical nursing management;Medical reform
新的醫疗体制改革意味着新的病房管理模式的形成，主诊医师负责制在国内的不断推广实施对护理工作模式提出了新的要求，使护理管理、护理也面临着许多新的挑战[1]。如何转变护理管理模式、切实落实护理垂直管理、充分发挥其优势、优化资源、提升专业素养、培养优秀人才、更好地为患者服务、为社会服务，是护理管理工作顺应新的医疗模式发展的重大挑战。主诊医师负责制，也叫“Attending”制，是由一名Attending（具有副主任医师以上资格）、一名Fellow （主治医师以上）和一名Resident（住院医师）组成的一个医疗小组（medical work team），全权负责对病人入院后的全过程诊疗工作，包括门诊、住院、手术、随访、组织会诊等 [2]。我国自2000年起，以邵逸夫医院为代表的江、浙、沪地区一大批医院结合中国医疗服务体系的特点和具体国情，开始探索并实施主诊医师负责制[2]。而早在1986年卫生部发布的《关于加强护理工作领导，理顺管理体制的意见》中明确指出，护理垂直管理是指与医院护理工作相适应的院长领导下的护理部主任-科护士长-护士长三级负责制或总护士长、护士长两级负责制的护理指挥系统，是将护理人、财、物与责、权、利相统一的管理。但国内护理垂直管理实施现状并不理想，有调查显示[5，6]，各省开展护理垂直管理的医院占比均比较低。现就主诊医师负责制背景下护理垂直管理的优势及挑战进行分析，以期对医院顺利实施主诊医师负责制提供理论参考。
1实行护理垂直管理的优势
1.1高效利用人力资源 护理部全面负责护理人员的录用、使用和调配，掌握全院各科室的工作量、工作特点及护理人员情况，根据各科室危重病人数、工作量、岗位需求护理人员能力等情况，及时进行院内调配，将“合适的人”安排到“合适的岗位”，实现统筹安排、合理分配，保证主诊医师负责制的顺利展开，使全院护理队伍处于持续稳定状态。
1.2提升专业技能及综合素质 主诊医师负责制下，由于一个病房或一个病区可以收治不同专科疾病的患者，从而要求护士从专科转向全科发展。而护理部垂直管理能够根据医院发展现状通过对全院不同层次护理人员进行三基知识培训、专科护士培训和轮转培训，全面提高护士的专业知识及操作技能，为主诊医师负责制下的护理管理及护理质量夯实基础。
1.3建立奖惩机制 在主诊医师负责制下，护士的绩效奖金不再传统地依托于科室的经济收入，而是各护理单元成为一个独立的成本核算单元，与其工作岗位、劳动强度等护理工作有关，护理部可直接根据各护理单元工作量、技术含量、护理质量、岗位性质、工作风险、劳动强度与绩效津贴挂钩。不仅体现公平、公正、公开，多劳多得的原则，同时也避免了医院部分收入高的科室护士扎堆，部分收入低的科室护理人员虽短缺，却一人难求的现象，也有利于护理人员待遇的提高。护理部有对绩效津贴自由分配权，有利于护理奖惩机制的进一步建立。
1.4人才培养 相比较传统护理管理方式，护理部直接管理护士的培训、考核、晋职晋级，有利于医院整体护士人才梯队的建设，护理部根据医院发展现状及现有护士配制、人才类别分布，进行专科护士培训，广泛培养，优化专科护士和全院护士队伍结构，顺应主诊医师发展要求。同时，护理部根据医院床位、现有编制及护理人员流动情况，适时引进人才，避免医院出现人才断层、分布不平衡，梯队建设不合理 [7]。人才梯队的合理建设，利于护理队伍的长效、持续发展，更好地与新模式下的医疗团队共同协作。 1.5提高管理积极性 在主诊医师背景下，护士需丰富自己的专业知识，成为全科护士，作为一线临床护士管理者，护士长更应有着更强的业务能力、更高的管理水平、多元化意识及综合素质。护理部实施护理管理干部竞聘制，使优秀的护理骨干走上了护士长岗位，有针对性的培养，从其业务、沟通协调能力、管理水平等多方面为其搭建平台，激励护士长参与管理的积极性。护理部绩效津贴自由分配，提供各类专项基金作为奖励，如科研奖励、管理创新奖励，促进护理科研、护理管理全面发展[7]。
2护理人员面临的挑战
2.1护理部的挑战
2.1.1三级管理体系建设 主诊医师负责制下，护理垂直管理体系的建立不仅仅是三级管理体系的独立建立，同时要形成与外部横向与内部纵向的独立而不孤立的管理架构。研究显示[4]，医院设立各护理领域的管理委员会，能及时掌握管理现状、存在问题，并定期召开会议并分析反馈，各管理委员会纵向控制，可互通有无，不断改进。护理垂直管理与科主任引领的医疗团队及其他部门之间横向联系，通过问卷调查、沟通协调、组织现场会等方式，形成护理垂直管理的横向反馈机制。
2.1.2绩效评价体系的建立 绩效考评是绩效管理的关键环节，绩效管理直接影响到整个绩效评价体系的有效性。在主诊医师负责制下，各护理单元成为一个独立的成本核算单元，传统的依据科室收入的绩效评价体系不能真正体现护士的劳动价值。护理部垂直管理绩效，应充分利用经济杠杆的作用，建立绩效评价体系，负责统一制定护士绩效考核制度，设置合理的绩效考核指标，对护士长和护士进行考核并分配其绩效津贴。将绩效考评与组织的战略目标相连，将护士的行为统一到战略目标上。同时适当的奖惩能够真正实现提高护理人员工作态度的积极性。但是由于目前我国护理服务收费标准过低，收不抵支，使得护理收入在市场经济中必须融入科室统一核算才能出现结余，严重影响护理经济独立[8]。另外护理部没有专业的团队和计算机软件辅助，绩效考评方案及指标的合理有待考验[9]。
2.1.3科学化的人力资源管理 主诊医师负责制下实行的护理垂直管理，护理部对护理人员有录用、使用、考核、晋级、调配等关键性权利，即要求护理管理部门必须有一套科学的人力资源管理方案。否则，更难以适应主诊医师负责制的模式。范玲[4]在其一项研究中表示：护理部应对护理团队的管理有着整体规划和思路，测算临床一线的护理工作量，根据测算结果申报合理的人力配置需求。建立机动护理人员库，根据临床需求垂直动态调配护理人员。护理部应制定《护理人员晋升考核制度》对全院护士实施晋升考核，对晋升人员进行综合评价、客观排序。护士长可公开竞聘，合格者挂牌上岗。
2.1.4人才培养规划 专科护士的广泛培养和跨专科护理水平的提高，是主诊医师负责下的护理部及护士面临的最大挑战。护理部根据医院发展现状及现有护士配制、人才类别分布，进行专科护士培训，广泛培养，优化专科护士和全院护士队伍结构。同时建立各层级护理人员岗位轮换机制，包括护士长岗位轮换，新进护理人员岗位轮换，护师晋升主管护师前岗位轮换，以促进护士长及护士跨专科全面培养。
2.1.5学科建设规划 随着医学科学分支细化、纵深的不断发展，护理专科化也正在逐步形成[10]。由于不同专科间患者的同一病房收治，要求护士不但要从专科护理向全科护理发展，更要求专科护理能力的进一步提高。护理部要结合医院的优势与特色，做好顶层设计，准确定位，确定护理学科建设和发展规划。加强护理学术交流，树立科研意识，突出重点护理学科建设。加强护理人才的引进，以个人带动部分，以部分带动全面，全面提升科研能力。加强护理学科条件建设，提供计算机及网络系统帮助护士查阅资料、统计分析、沟通信息及远程教育。
2.2护士长的挑战
2.2.1专科与跨专科护理能力的建设 作为临床管理者，本身应有扎实的专业技能及管理能力，护士长业务能力、管理水平、多元化意识及综合素质直接影响科室整体护理队伍的发展。主诊医师负责制下，护理部垂直管理实行护士长轮岗制，可以快速提高护士长素质和业务水平，促进病区间交流，提高护理管理水平。但医院环境布局是否统一，护理服务规范、护理工作流程是否统一是实行护士长轮岗制的前提。
2.2.2提升平台的运营与成本控制能力 主诊医师负责制下，由于与不同主诊医师的合作和不同专科患者的收治带来的业务成本支出，相对较单一的专科患者和较固定的医师，其预算及控制难度增加。护士长要加强成本核算意识，定期对成本费用及控制结果进行分析，建立完善成本费用控制相关制度，引导护士形成和树立有关经济管理及成本控制的意识。
2.3护士的挑战
2.3.1服务能力 主诊医师负责制下，要求护士不仅对不同专科的患者的服务能力提升，为病人提供相应的健康指导、健康咨询，促进其康复和提高自我生活照顾、健康管理的能力，同时要求护理人员能够配合不同主诊医师准确、高效地完成治疗和护理任务。
2.3.2专业与质量安全 主诊医师负责制下，同一病房可有不同专科病人，这对护士的专业水平和护理质量安全提出了挑战。要求护士必须有坚实的专科护理及全科护理功底，按护理程序为每位病人提供具有个性化的护理的同时，保障护理质量及安全[1]。
2.3.3角色转化 相对以往科主任及主管医生固定在病房，新医疗模式下，同一医生主管的病人可分散在不同病房，更强调护理人员工作的主动性，护理工作要变被动为主动，护士不再是单纯的医嘱执行者，而是要发现病情变化及时与主管医生联系，及时处理。
2.3.4沟通协调能力 主诊医师负责制和护理垂直管理下，医生的病房不再固定，护士受护理部调配也在不同病房工作，由此带来的是护士要有一定的观察能力，独立解决问题的能力，学会与更多不同的医生、护士及护士长之间的有效沟通。
综上所述，在主诊医师负责制背景下，全面实施护理垂直管理有利于医院及护理质量的发展及提高，有利于护理人才战略的实施，促进护理学科的建设与整体发展，提高护理人员满意度。但在实际操作过程中仍然面临很多挑战，因此需要护理管理者进一步探索和实践，使护理管理更加科学化、规范化，使护理工作稳步快速发展。
参考文献：
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收稿日期：2019-11-03;修回日期：2019-12-05
编辑/肖婷婷
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