年龄对拇指多指畸形矫形术后疗效的影响

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　　摘要：目的  比较不同手术年龄的拇指多指畸形矫形术后的疗效，分析年龄对手术效果的影响。方法  收集我院骨科2012年5月1日～2017年5月1日收治并随访获得的120例拇指多指畸形患者，共135个拇指，根据Wassel分型对应的骨化中心出全时间及年龄分为三组。将手术时年龄<骨化中心出全年龄的29例设为A组，手术时年龄≥骨化中心出全年龄且未达成年的82例设为B组，将手术时为成年以后的24例设为C组，比较三组不同Tada评分例数、优良率。结果  三组Ⅰ～Ⅶ型均有Tada评分处于中和差水平，其中A组13指，B组13指，C组8指，三组术后Tada评分例数比较，差异有统计学意义（P<0.05）;三组总体优良率为74.81%，B组优良率优于C组及A组，差异有统计学意义（P<0.05）。101指优良（优79指、良22指），34指（中21指、差13指）术后疗效不佳，其中Tada评分为“差”的13指中4指术后3年出现尺偏再次手术纠正偏斜，2指术后对掌功能缺失再次手术;1指外展障碍再次手术，1指术后长期克氏针固定未拔除进行功能锻炼导致关节僵硬。结论  拇指多指畸形进行矫形手术应当在骨化中心出全后至成年之间年龄进行，成年后进行矫形术后疗效相对降低、骨化中心未出全年龄段术后疗效最低。
　　关键词：骨化中心;拇指;多指畸形矫形术
　　中图分类号：R726.8                                 文献标识码：A                                 DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.02.031
　　文章編号：1006-1959（2020）02-0111-03
　　Abstract：Objective  To compare the efficacy of different thumb ages after orthopedic surgery and analyze the effect of age on the outcome of surgery. Methods  A total of 135 thumbs were collected from 120 orthopedic patients with thumb deformities admitted and followed up from May 1， 2012 to May 1， 2017 in our department of orthopedics. According to the ossification center corresponding to the Wassel classification， the full time and age points for three groups. The age at operation ossification centers is less than 29 cases out of all ages as A group， age at operation≥ossification centers in the whole and not reached the age of group B 82 is defined as patients after the surgery to 24 adult example set group C， the number of cases， excellent rate Tada comparison of three different scores.Results  The Tada scores of all three groups of Ⅰ ～ Ⅶ type were at the level of neutralization. Among them， 13 fingers in group A， 13 fingers in group B， and 8 fingers in group C. The number of Tada scores in the three groups after surgery was statistically significant （P<0.05）; the overall excellent rate of the three groups was 74.81%， and the excellent rate of the B group was better than that of the C and A groups， with a significant difference （P<0.05）. 101 points were excellent （79 excellent， 22 good） and 34 fingers （middle 21， poor 13）. The postoperative curative effect was not good. Among them， 13 of 4 fingers with a Tada score of "poor" showed ulnar deviation after 3 years. Surgery was performed again to correct the deflection， 2 fingers were operated again for lack of palm function after operation; 1 finger was operated again for abduction disorder， and 1 finger was postoperative for a long time with Kirschner wire fixation and functional exercises leading to joint stiffness.Conclusion  Orthopedic surgery for thumb multiple finger deformity should be performed between the age of ossification center and adulthood. The effect of orthopedic surgery after adulthood is relatively reduced， and the effect of ossification center is not the lowest after age. 　　Key words：Ossification center;Thumb;Orthopedic deformity
　　先天性多指畸形（thumb polydactyly）是手部最为常见的先天畸形，有遗传性[1]，按照部位分桡侧多指、尺侧多指和中央型多指。多指畸形矫形术需要合适关节体积、稳定性及活动范围、良好的肌肉肌腱功能、满意的外观和正常的拇指轴线[2]。不同的分型采取不同的手术方案，术中切除赘生指、重建外侧副韧带、转移鱼际肌、楔形截骨纠正偏移及屈伸肌腱中心化、皮瓣成形等，并根据两指是否等大进行合并或者切除较小指。目前对手术时机的选择尚无统一定论，本研究旨在比较不同年龄段拇指多指畸形手术的临床疗效，以期为最佳手术时机的选择提供临床参考，现报道如下。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料  收集2012年5月1日～2017年5月1日吉安市中心人民医院骨科收治的拇指多指畸形且完成随访的患者120例，均据骨化中心生长时間决定手术时机。其中男性87例，女性68例;年龄2个月～49岁，平均年龄（6.00±0.22）岁;单侧畸形105例，双侧畸形15例，共135指。按照Wassel分型分为7型，依次是拇指末节分叉型（7指）、拇指末节成对型（21指）、拇指近节分叉型（14指）、拇指近节成对型（53指）、拇指掌骨分叉型（14指）、拇指掌骨成对型（12指）、三节指骨拇指（14指）。根据Wassel分型对应的骨化中心出全时间及年龄分为三组，将手术时年龄<骨化中心出全年龄的29例设为A组，手术时年龄≥骨化中心出全年龄且未达成年的82例设为B组，将手术时为成年以后的24例设为C组。
　　1.2手术方法  采用改良Bilhaut-Cloquet术式[3]，手术切口多选择梭形或者Z形切口，Wassel分型Ⅰ型：切除多指甲床、指甲、指骨，修剪皮瓣重建外形;Ⅱ型分离多拇指伸肌腱附着点以及桡侧指间关节囊，保留侧副韧带，修整桡侧近节指骨突起使指骨轴线摆正;Ⅲ型和Ⅳ型切除多余的近远节指骨，修整掌骨突起摆正拇指;Ⅴ型和Ⅵ型切除多指重建侧副韧带及屈肌腱，重建大鱼际肌止点，恢复对掌功能;Ⅶ切除多指，掌骨截骨矫形术，近远节指间关节融合。术后随访12～24个月。
　　1.3评价指标及标准  比较三组不同Tada评分例数、优良率。Wassel分型[4]：Ⅰ型、Ⅱ型在1.5岁远节骨化中心出现后;Ⅲ、Ⅳ型在1岁近指节骨化中心出现后;Ⅴ、Ⅵ型在2.5岁掌骨骨化中心出现后;Ⅶ在2.5岁后为手术时机。Tada评分标准：对保留指关节活动度、稳定性、力线及家庭的主观评价等进行评估，主要通过活动范围、偏移角度和关节稳定性3个方面对多指畸形的手术效果进行评价，其中活动范围包括指间关节和掌指关节主动活动范围的总和。活动范围>70°为2分，50°～70°为1分，<50°为0分。偏移角度<10°为2分，10°～20°为1分，>20°为0分。关节稳定为1分，关节不稳定为0分。3项评分总和4～5分为优，2～3分为良，0～1分为差。
　　1.4统计学方法  采用SPSS 17.0统计学软件分析，计量资料以（x±s）表示，计数资料使用（n）表示，组间比较采用方差分析，P<0.05表示差异有统计学意义。
　　2结果
　　三组Ⅰ～Ⅶ型均有Tada评分处于中和差水平的，分别3指、6指、6指、11指、5指、2指、1指。其中A组13指，B组13指，C组8指，三组术后Tada评分比较，差异有统计学意义（P<0.05）;总体优良率为74.81%，B组优良率优于C组及A组，见表1、表2。101指优良（优79指、良22指）共34指（中21指、差13指）术后疗效不佳，均获得随访，随访时间均>12个月，其中Tada评分为“差”的13指中4指术后3年出现尺偏再次手术纠正偏斜;2指术后对掌功能缺失再次手术;1指外展障碍再次手术，1指术后长期克氏针固定未拔除进行功能锻炼导致关节僵硬。
　　3讨论
　　先天拇指多指畸形是手部发育的一种常见疾病，主要是胚胎发育过程中受到一些外界环境因素的干扰，造成了胚胎发育的障碍，少数由遗传因素造成。多指畸形逐渐随年龄增加会导致拇指活动障碍，也造成幼儿心理自卑感，应早期确诊后予手术治疗。先天性拇指多指畸形的手术治疗时机到目前为止尚无统一定论，而拇指的功能占据手部功能的50%，因此正常的拇指功能对患者日常生活与工作至关重要。部分患者就诊时即行拇指多指畸形矫形术，术后未按时随访明确手术疗效，导致不少拇指多指畸形患者承受丧失拇指功能的痛苦[5]。
　　本研究结果显示，总体优良率为74.81%， B组优良率优于C组及A组，说明该手术时机选择应在小儿指骨骨化中心出全到成年之间为宜，指骨骨化中心的出现在拇指多指畸形分型中时间并不一致，前后有所差别，但通常在1～2.5岁。
　　在成年后，骨骺几乎消失，指骨的生长发育完全成形。在这期间，拇指多指畸形患者的拇指外形和功能均能随着生长发育而得到改善，手术时间过早可能影响到骨化中心的完整，若有损伤，将导致术后随着年龄的增长，尺桡侧发育不均衡，指骨偏斜生长;也会由于楔形截骨不足、纵向偏移纠正不够导致偏斜。研究显示[6]，过早手术也存在引起滑膜炎和关节屈伸受限的风险，易失去手术价值，故而有多例患者进行再次手术重建拇指功能;在成年后进行拇指多指畸形矫形术则由于指骨发育完全，韧带等周围组织失去可塑性，多以截骨矫形纠正偏斜，但是此时原本具有正常功能的拇指已经被长期影响导致功能障碍，拇内收肌、拇外展肌和手指屈伸肌腱失去小儿时期的可塑变形性，术后克氏针轴心固定6周后拔除即可进行拇指功能锻炼，但不及小儿时期手术疗效好，本次研究中C组别优良率只有66.67%，与上述研究结论相似。
　　综上所述，先天性拇指多指畸形手术治疗时机应当在指骨骨化中心生长到成年间，过早和成年后手术治疗效果相对较差，拇指各项功能重建，外展内收、对掌对指功能的恢复严重影响着患者的日常生活，需要准确把握手术时机及时进行功能锻炼。
　　参考文献：
　　[1]Umair M，Wasif N，Albalawi AM，et al.Exome sequencing revealed a novel loss-of-function variant in the GLI3 transcriptional activator 2 domain underlies nonsyndromic postaxial？polydactyly[J].Mol Genet Genomic Med，2019，7（7）：e627.
　　[2]洪光祥，王炜.龙钳虾样复拇指畸形的治疗手部先天性畸形[M].北京：人民卫生出版社，2004.
　　[3]马玉龙，杨毅军.改良Bilhaut-Cloquet术治疗儿童先天性拇指多指畸形WasselⅣ型的效果分析[J].中国医学前沿杂志，2019，11（6）：39-42.
　　[4]Mohanty HS，Shirodkar KK，Sharma N，et al.Intracranial cystic lesions and polydactyly associated with acrocallosal syndrome： Sonographic findings in two cases[J].J Clin Ultrasound，2019，47（8）：497-500.
　　[5]任一，胡建山，李溥，等.带血管神经蒂皮瓣切除修复21例多指畸形治疗体会[J].中国矫形外科杂志，2015，21（23）：2011-2013.
　　[6]张全荣，芮永军，薛明宇，等.先天性3节指骨复拇指畸形的显微组合治疗[J].中国矫形外科杂志，2014，2（23）：2198-2200.
　　收稿日期：2019-07-14;修回日期：2019-08-03
　　编辑/宋伟
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