基于虚实辨证的补泻平衡手法治疗膝骨关节炎临床研究
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作者:刘欢 皮艳君 李振 蓝雪松 周涛斌 李谱友 刘小敏
摘要：目的 观察补泻平衡手法治疗膝骨关节炎的疗效及对患者临床症状、体征的影响。方法 采用随机数字表法将220例单膝骨关节炎患者分为治疗组和对照组各110例。治疗组予补泻平衡手法，对照组予常规推拿手法，均每次20 min，每日2次，1周为1个疗程，连续治疗2个疗程。观察2组治疗前后及治疗后3、6个月全身临床症状、体征及中医证候评分，比较2组临床疗效及不良反应。结果 与本组治疗前比较，2组治疗后全身临床症状、体征评分明显降低（P<0.05），治疗组中医证候评分明显降低（P<0.05）;2组治疗后比较，治疗组全身临床症状、体征改善程度优于对照组（P<0.05）;与本组治疗后比较，2组治疗后3、6个月全身临床症状、体征评分升高。治疗组治疗后3、6个月中醫证候评分升高，仍低于治疗前（P<0.05）。治疗组总有效率为91.8%（101/110），对照组为78.2%（86/110），2组比较差异有统计学意义（P<0.05）。2组均未见不良反应。结论 补泻平衡手法与常规推拿手法治疗膝骨关节炎均有效，前者疗效优于后者，且中远期疗效更佳。
关键词：虚实辨证;补泻平衡手法;膝骨关节炎
中图分类号：R272.968.4 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2020）02-0018-05
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.201908306
Clinical Study on Buxie Balance Therapy for Treatment of Knee Osteoarthritis Based on Syndrome Differentiation of Deficiency and Excess
LIU Huan， PI Yanjun， LI Zhen， LAN Xuesong， ZHOU Taobin， LI Puyou， LIU Xiaomin
The Affiliated Hospital of Jiangxi University of TCM， Nanchang 330006， China
Abstract： Objective To observe the efficacy of difference Buxie balance therapy for the treatment of knee osteoarthritis and its effects on clinical symptoms and signs of patients. Methods Totally 220 patients with osteoarthritis of one knee were divided into treatment group and control group， with 110 cases in each group， according to random number table method. Treatment group received Buxie balance therapy， while the control group received routine tuina therapy， 20 mins per time， twice a day， one week as a treatment course， for consecutive two courses. The systemic clinical symptoms， signs and TCM symptom scores of the two groups before and after treatment and 3， 6 months after treatment were observed. The clinical efficacy and adverse reactions of the two groups were compared. Results Compared with before treatment， the systemic clinical symptoms and physical signs scores of the two groups were significantly lower （P<0.05）， TCM symptom scores in the treatment group were significantly lower （P<0.05）; After treatment， the improvement of systemic clinical symptoms and signs in the treatment group was better than that in the control group （P<0.05）. Compared with before treatment， the systemic clinical symptoms and physical signs scores of the two groups increased at 3 and 6 months after treatment. TCM symptom scores in the treatment group increased 3 and 6 months after treatment， which were still lower than before treatment （P<0.05）. The total effective rate was 91.8% （101/110） in the treatment group and 78.2% （86/110） in the control group， with statistical significance （P<0.05）. There were no adverse reactions of the two groups. Conclusion Both Buxie balance therapy and routine tuina therapy are effective in the treatment of knee osteoarthritis; the efficacy of Buxie balance therapy is better than that of routine tuina therapy， with better medium- and long-term efficacy. Keywords： syndrome differentiation of deficiency and excess; Buxie balance therapy; knee osteoarthritis
膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是一种影响骨、软骨及软骨下骨的异质性疾病，临床可见关节疼痛、僵硬及日常活动能力下降[1-2]。目前，我国KOA患病率为8.1%[3]。传统推拿手法主要着眼于局部舒筋活血、祛除痹痛，但疗效有待提高。笔者采集患者全身证候，通过阴阳虚实辨证结合脏腑经脉定位，再根据经气、腧穴运行辨证施治，进行手法补泻，可调整膝关节气血运行及机体脏腑功能，从而达到脏腑、阴阳、气血平衡，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2016年1月-2019年1月本院手足骨科住院单膝KOA患者220例，其中男性102例，女性118例，年龄43～72岁，病程4.1～6.4年。采用随机数字表法分为治疗组和对照组各110例，2组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。
1.2 西医诊断标准
参照《骨关节炎诊断及治疗指南》[4]制定KOA诊断标准。①近1个月大部分时间膝关节疼痛;②骨擦音;③晨僵时间≤30 min;④年龄≥38岁;⑤骨性膨大。符合①～④或①②⑤或①④⑤即可诊断。
1.3 辨证标准
参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[5]制定虚实辨证、脏腑经络辨证标准。
虚实辨证：①实证。形体壮实，心烦不寐，口干口苦，便结尿黄，局部关节先痛后肿、红热，以大腿外侧为甚，活动不利，舌质红，苔黄腻，脉滑或弦数。②虚证。面色无华，形体消瘦，神困乏力，饮食不振，口淡无味，大便稀溏，关节先肿后痛、有肥厚感，肢节肥大，活动受限，舌质淡红或淡胖少苔，脉细数。
根据中医证候特点，探查原穴疼痛异样感，定位所属脏腑经脉，详见表2。
1.4 补泻手法及取穴
遵循《黄帝内经》补泻原则[6]。①补法：顺经脉推运拿捏，顺时针揉运，吸气施术，手法和缓适中。作用：推动经脉气血运行。②泻法：逆经脉推运拿捏，逆时针揉运，呼气施术，手法快重。作用：可助客居经脉、分肉间的邪气散发。通过经脉气血运行输注的规律及特定穴的输注功能选取相应治疗腧穴，补泻手法取阿是穴及各经原穴、络穴、合穴、募穴、俞穴。
1.5 纳入标准
①符合KOA诊断标准，且为单膝病变;②按Kellgren-Lawrence影像学诊断分级标准，纳入Ⅰ～Ⅲ级KOA患者;③患者及家属签署知情同意书。
1.6 排除標准
①合并膝关节扭伤或其他外伤;②合并类风湿关节炎、痛风、关节结核、化脓性关节炎、骨肿瘤者;③合并严重内脏疾病者;④妊娠及哺乳期妇女;⑤疾病急性期，且疼痛严重、活动困难者。
1.7 治疗方法
治疗组采用补泻平衡手法。（1）实证采用补泻平衡手法（泻法）。①揉运法：患者取仰卧位，自然放松下肢，医者用手掌或指腹吸定于大腿外侧从远端往近端做轻柔和缓并逆时针揉运肌肉，用力宜重。约3 min;②捏法：将双手2～5指及大小鱼际贴于大腿靠外侧，由下而上握捏，握捏时用力应重、速度宜快，约3 min;③点按法：逆推足阳明胃经、足太阳膀胱经、足少阳胆经在下肢的循行路线各2遍，然后自下而上循经重按相应腧穴及膝关节周围阿是穴各2遍，约10 min;④弹拨法：患者仰卧位，自然放松下肢，医者用大拇指指腹沿各肌间隙从远端到近端轻柔弹拨推运，约2 min;⑤拉伸法：患者取俯卧位，大腿上前侧垫一枕头，屈曲患肢尽量使足跟部靠近臀部，尽量拉伸大腿前部肌肉，维持约2 min。（2）虚证采用补泻平衡手法（补法）。①揉运法：患者取平卧位，自然放松双下肢，医者用手掌或指腹吸定于大腿内侧从远端往近端并顺时针揉运肌肉，用力宜轻柔和缓，由轻到重，约3 min;②捏法：将双手2～5指及大小鱼际贴于大腿靠内侧，由下而上握捏，握捏时用力应柔和，速度缓慢，握捏实在，约3 min;③点按法：顺推厥阴肝经、少阴肾经、太阴脾经在下肢的循行路线各2遍，后自下而上循经点按相应腧穴及膝关节周围阿是穴各2遍，以患者能耐受为度，用拇指指腹点按膝关节韧带及肌肉起止点处，力量由轻至重，速度缓慢，约10 min;④仰卧屈膝强化法：患者取仰卧位，将患膝被动屈曲，踝关节自然位，医者用一定力量将患肢抗阻力屈膝，速度宜慢，用力适度，约2 min;⑤俯卧屈膝拉伸法：患者取俯卧位，将患膝屈曲90～150°，踝关节自然位，医者用一定力量握住患肢踝部，速度宜慢，用力适度，约2 min。
对照组参照《推拿治疗学》[7]采用常规推拿手法。①患者取俯卧位，医者运用滚法充分放松下肢后内侧肌肉，3遍，约5 min;②患者取仰卧位，医者运用滚法充分放松大腿前侧，并点按膝眼及鹤顶，3遍，约5 min;③用两拇指向内推挤髌骨，对垂直按压边缘压痛点，力量由轻至重，后按揉髌骨下缘，反复3次，3遍，约5 min;④医者采取膝关节摇法，同时配合被动活动，约5 min。
2组均以患者局部皮肤透红、温热、舒适为度。每次20 min，每日2次，1周为1个疗程，共治疗2个疗程。手法操作由本文第2～6作者完成，每名操作者治疗2组各22例，避免医源性差异。
1.8 观察指标
1.8.1 临床症状评分
于治疗前后及治疗后3、6个月参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[5]进行临床症状评分。对卧床疼痛、起床疼痛、行走疼痛、坐位疼痛，无痛、偶痛、时痛、剧痛分别计0、1、2、3分;对日常活动、上下楼梯、蹲下起立、步行困难、伴痛行走程度，能、困难、不能分别计1、2、3分。各项症状得分之和为临床症状总分。 1.8.2 临床体征评分
于治疗前后及治疗后3、6个月参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[5]进行临床体征评分。对关节绞索、关节弹响、打软腿、髌周压痛、肿胀进行评分，按无、偶发、频发计0、1、2分;股四头肌萎缩、关节摩擦感的无有计0、1分。各项体征得分之和为临床体征总分。
1.8.3 中医证候评分
于治疗前后及治疗后3、6个月参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[5]进行中医证候评分。对精神、二便、纳食、夜寐、面色的良、可、差分别计1、2、3分;舌苔、脉象按正常、异常分别计1、2分;乏力按无、有计1～2分。各项症状得分之和为中医证候总分。
1.8.4 不良反应
观察2组治疗期间可能发生的不良反应。
1.9 疗效标准
参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[5]评价疗效。临床控制：临床症状、体征消失或基本消失，总积分减分率≥95%;显效：临床症状、体征明显缓解，总积分减分率70%～94%;有效：临床症状、体征好转，总积分减分率30%～69%;无效：临床症状、体征无变化，总积分减分率<30%。总积分为临床症状评分、临床体征评分及中医证候评分之和。
1.10 统计学方法
采用SPSS19.0统计软件进行分析。计量资料以
—x±s表示，组间比较采用t检验;等级资料采用秩和检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 2组不同时点临床症状及体征评分比较
与本组治疗前比较，2组治疗后临床症状、体征总分明显降低（P<0.05）;2组治疗后比较，治疗组临床症状、体征总分明显低于对照组（P<0.05）。与本组治疗后比较，2组治疗后3、6个月临床症状、体征总分较治疗后均有升高（P<0.05）。见表3、表4。
2.2 2组不同时点中医证候总分比较
与本组治疗前比较，治疗组治疗后各时点中医证候总分均降低（P<0.05）;对照组无明显变化（P>0.05）。2组治疗后不同时点比较，治疗组中医证候总分均明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表5。
2.3 2组临床疗效比较
治疗组总有效率为91.8%（101/110），对照组为78.2%（86/110），2组比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表6。
2.4 2组不良反应比较
2组患者治疗过程中均未出现不良反应。
3 讨论
KOA以关节胀痛、僵硬及活动受限为主要临床表现，其病因尚不明确。KOA属中医学“痹证”范畴，《素问·痹论篇》有“风、寒、湿三气杂至，合而为痹”，加之中老年患者脾失运化，肝肾亏虚，因此本病多属本虚标实，虚实夹杂，致使循行经脉气血不足及运行失常，阴阳失衡而发病。
传统手法着眼于膝关节周围肌肉韧带的治疗，可松解粘连，疏通经络，改善肌力，缓解症状[8]。研究表明傳统手法治疗KOA有效[9-11]。本研究对照组总有效率为78.2%。然而，目前常见推拿手法既无统一标准和规范，亦缺乏中医传统理论依据及指导。虽有循经取穴手法操作，但显杂乱，疗效有待提高。《黄帝内经》中论述了经脉、穴位及其补泻方法用于指导针刺[12]，亦不妨为推拿手法借鉴。通过虚实辨证结合脏腑经脉定位，把握疾病的全貌及本质，实现内外、标本兼治。因此，笔者创立了以虚实辨证为指导的补泻平衡手法。结合脏腑经脉定位后予以补虚泻实，调和经脉气血，“濡筋骨而利关节”，从而达成阴阳平衡，在临床实践中取得较好疗效。本研究显示，治疗组总有效率为91.8%，明显高于对照组。
通过采集中医证候特点配合探查原穴可定位所属脏腑经脉，根据阴阳虚实辨证进行手法补泻操作。《灵枢·九针十二原》有“五脏有疾也，应出十二原……而知五脏之害矣”，补泻平衡手法中选取原穴作为病变经脉探查之用，乃因原穴为脏腑原气运行于经脉四肢部的腧穴，人体脏腑经络气血汇集之处。当脏腑阴阳失调，其经脉气血运行失常，在原穴上也会出现特殊反应。我们在手法操作过程中通过探查原穴反应结合中医证候特点，找出其病变脏腑经脉，同时对原穴及其所属经脉相应腧穴进行补泻平衡手法治疗，可调理人体脏腑经络气血运行，助推膝关节局部气血运行。定位出所属脏腑经脉，灵活运用手法补泻，或先泻后补，或补泻同施。因外邪常亦客居阳经，宜泻，故膝前外侧多从远端向近端逆经脉推运;肝、肾、脾多亏虚，宜补，故膝内后侧亦多由远端向近端循经推运。治疗过程中手法的轻重应以患者自我感受为度。
《灵枢·海论》指出：“夫十二经脉者，内属于脏腑，外络于肢节。”经阴阳虚实辨证后结合脏腑经脉定位，通过对所属经脉及其阿是穴、原穴、络穴、合穴、募穴、俞穴等补虚泻实，既可调节膝关节周围气血运行，亦可达到调理脏腑功能的目的，体现了中医整体观及治未病的思想。阿是穴常以痛为腧，邪气易客居于分肉之间，应在膝关节肌肉韧带间探寻[13]。临床上，KOA患者常于膝关节周围内外侧肌肉间隙、髌韧带止点、十字韧带止点及鹅足等处出现“按之快然”或“按之则痛”特殊反应点，作为阿是穴施以补泻手法后患者症状改善较为明显。当脏腑阴阳失调，原穴也会出现特殊反应，络穴是络脉于本经别出部位的腧穴，加强表里两经联系，腧穴选择上采取原络配穴行补泻平衡手法操作，可调理表里两经相应脏腑的气血运行、阴阳平衡。合穴、俞穴及募穴是脏腑之气输注及汇聚之地，通过对其施以补泻平衡手法，通经活血，改善气血运行，既可改善脏腑功能，也可调节所属经脉气血运行，从而提高中远期疗效。
本研究显示，2组患者全身临床症状及体征均有改善（P<0.05），说明推拿可松解粘连，疏通气血，改善肌力，缓解症状，临床效果满意，且治疗方法相对安全，无不良反应。同时，治疗组治疗后全身临床症状、体征评分及临床疗效均优于对照组（P<0.05）。治疗组治疗后各时点中医证候评分较治疗前差异有统计学意义（P<0.05），常规推拿手法并未对患者进行辨证及补泻操作，对患者中医证候并未产生明显影响;补泻平衡手法通过脏腑经脉定位对膝关节周围循行经脉、腧穴进行补泻，既可调整膝关节气血运行，也可调节机体脏腑功能，改善中医证候，实现局部与整体的同时治疗，符合中医辨证思维及整体观。治疗后3、6个月与对照组比较，治疗组全身临床症状、体征及中医证候评分均低于对照组（P<0.05），说明补泻平衡手法运用阴阳虚实辨证结合脏腑经脉定位能调理所属脏腑、经脉、气血，从而使三者达到平衡状态，最终达到膝关节周围生物力学平衡，改善患者临床症状，提高中远期疗效。 参考文献：
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（收稿日期：2019-08-20）
（修回日期：2019-09-23;编辑：季巍巍）
基金项目：江西省卫生计生委中医药科研课题（2018A079）
通讯作者：刘小敏，E-mail：13807058668@163.com
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