帕累托图及鱼骨图分析法在管理中成药合理用药中的应用
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作者:吉建 张虹 吕艳艳
摘要：目的 分析帕累托图及鱼骨图分析法在管理中成药合理用药中的作用。方法 搜集2018年1-12月本院中成药专项点评不合理处方743份，采用帕累托图及鱼骨图进行分析，确定不合理用药的主要类型，找出根本原因，制定整改措施。结果 整改前（2018年1-6月）中成药不合理用药处方为537张，整改后（2018年7-12月）为206张。帕累托图分析显示，不合理用药主要类型为：用法用量不适宜（25.33%）、适应证不适宜（15.26%）、禁忌证用药（14.71%）、联合用药不适宜（13.78%）、重复用药（10.43%）。整改后，处方不合格率由2.29%降至0.84%，差异有统计学意义（P<0.01）。结论 利用帕累托图及鱼骨图分析法准确分析中成药不合理用药情况，有针对性地采取整改措施，可有效促进中成药合理用药。
关键词：帕累托图;鱼骨图;中成药;合理用药
中图分类号：R288 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2020）04-0129-04
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.201903286
Application of Pareto Diagram and Fishbone Diagram Analysis in Management of
Rational Medication of Chinese Patent Medicine
JI Jian， ZHANG Hong， LYU Yanyan
Henan Provincial Luoyang Orthopedic-Traumatological Hospital
（Henan Provincial Orthopedics Hospital）， Luoyang 471002， China
Abstract： Objective To explore the role of Pareto diagram and fishbone diagram analysis in the management of rational medication of Chinese patent medicine. Methods Totally 743 irrational prescriptions of Chinese patent medicine in our hospital were collected from January to December 2018. These data were analyzed using Pareto diagram and fishbone diagram to determine the dominant types of the irrational medication of Chinese patent medicine. Then the fundamental reasons of the irrational medication were analyzed and improvement plans were made. Results There were 537 prescriptions of Chinese patent medicine with irrational medication before the rectification （January to June） while 206 after the rectification （July to December）. According to the analysis of Pareto diagram， the dominant types of irrational medication were inappropriate administration and dosage （25.33%）， unsuited indication （15.26%）， unsuited drug selection （14.71%）， inappropriate drug combination （13.78%） and repeated medication （10.43%）. After the rectification， prescription failure rate was reduced from 2.29% to 0.84%， with statistical significance （P<0.01）. Conclusion Using Pareto diagram and fishbone diagram analysis to analyze irrational medication of Chinese patent medicine and taking targeted rectification measures can effectively promote the rational medication of Chinese patent medicine.
Keywords： Pareto diagram; fishbone diagram; Chinese patent medicine; rational medication
中成藥是在中医理论指导下，以中药饮片为原料，中医处方为依据，按规定的生产工艺和质量标准制成具有一定规格的可直接用于预防和治疗疾病的中药制剂。随着国家医药改革全面推进，以及中成药品规数的迅速增长，中成药临床使用率不断增加。但因其成分复杂、按照辨证施治原则用药、药效物质基础及药理毒理作用机制不明确等，目前中成药合理应用评价方法尚未达成共识，临床中存在不合理用药问题[1-2]。帕累托图分析能识别少数的但对事物起决定作用的因素，鱼骨图分析能清晰表明问题的各种原因及各个原因间的关系，2种分析方法已在医药领域广泛应用[3-5]。本研究采用帕累托图方法，对本院2018年1-6月的中成药处方进行统计，确定不合理处方的主要类型，运用鱼骨图分析找出根本原因，并采取相应整改措施，持续改进，取得显著成效。现报道如下。 1 资料与方法
1.1 数据来源
搜集本院2018年1-12月的处方点评资料，对点评为不合理的中成药处方进行分类、统计。2018年1-6月，本院共点评中成药处方23 462张，其中不合理处方537例;2018年7-12月本院中成药处方28 583张，其中不合理处方206例。
1.2 不合理用药类型
根据《中华人民共和国药典·临床用药须知（中药成方制剂卷）》[6]、《处方管理办法》（卫生部令第53号）、《医院处方点评管理规范（试行）》（卫医管发〔2010〕28号）[7]、《中成药临床应用指导原则》（国中医药医政办〔2010〕30号）[8]、《中药学》[9]、药品说明书及相关临床路径、国际国内发布的用药指南、专家共识等，将不合理用药的主要因素分为十类：用法用量不适宜、适应证不适宜、禁忌证用药、联合用药不适宜、重复用药、有配伍禁忌或不良相互作用、无正当理由超说明书用药、无适应证用药、无正当理由开具2种以上作用相同药物、处方书写错误。
1.3 帕累托图
将所有中成药不合理处方因素分类并按构成比降序排列，以不合理处方数量为纵坐标做直方图，以累计百分比为纵坐标做折线图，以不合理用药类别为横坐标，再以横坐标为基准，将直方图和折线图结合，形成一条由左至右逐步上升的帕累托图曲线[10]。
1.4 鱼骨图
对“1.3”项找出的不合理用药主要因素展开分析，列出各要素的相关原因，对其整理、综合分析后，绘制鱼骨图。
1.5 整改措施
根据鱼骨图分析[11-12]，找出影响中成药不合理使用的主要问题，医院药事管理及药物治疗学委员会提出以下整改措施：①建立中成药处方点评小组，中心主任任组长，相关部门人员为组员，负责中成药处方点评工作，保证各项工作的有效落实。对点评存在的问题进行长效管控，并将处方点评结果纳入相关科室及其工作人员绩效考核中，规范奖罚制度。②完善信息系统，建立中成药监测数据库，建立用药跟踪监控制度及预警制度。③积极开展中成药不良反应监测和反馈制度，对不良反应进行系统整理，并反馈临床，分析造成的原因，不断积累资料，为临床合理应用中成药提供理论依据。④完善加强处方审核制度，充分发挥药师职能，及时有效拦截问题处方，进行药学干预，规范医师处方行为，提高处方合理性。⑤积极开展合理用药知识培训。多数医务人员对中成药的成分、适应证、禁忌证不明确，部分品种的药品说明书标注不全，药师应结合处方点评发现的问题，深入临床，针对各科室用药特点，每月进行一次专项培训。⑥加强医院、药师、患者间的协作，积极探索新型药学服务模式，全面了解患者疾病及用药情况，评估疗效及不良反应，提高患者药物治疗的安全性与经济性。
1.6 统计学方法
采用SPSS22.0统计软件进行分析。计数资料采用卡方检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 不合理用药类型及帕累托图绘制
2018年1-6月537张中成药不合理处方因素分类见表1，不合理处方因素帕累托图见图1。不合理处方主要因素（A类，累计构成比20%～80%）为：用法用量不适宜（25.33%）、适应证不适宜（15.26%）、禁忌证用药（14.71%）、联合用药不适宜（13.78%）、重复用药（10.43%）;不合理处方次要因素（B类，累计构成比81%～90%）为：遴选药品不适宜（8.01%）;不合理处方一般因素（C类，累计构成比91%～100%）为：无正当理由开具2种以上作用相同药物（5.96%）、无正当理由超说明书用药（2.79%）、无适应证用药（2.05%）、处方书写错误（1.49%）。
2.2 鱼骨图分析
由药学部主任组织门诊药房、药学部、临床药学研究室的药师共同参与，运用头脑风暴法，采用根本原因分析法，针对门诊中成药不合理应用情况召开研讨会，从制度、人员、药品、方法和材料5个特性要素，绘制出鱼骨图，见图2。
2.3 整改前后情况比较
2018年1-6月，本院共点评中成药处方23 462张，其中不合理处方537例，处方不合格率为2.29%。2018年7-12月，本院中成药处方28 583张，其中不合理处方206例，处方不合格率为0.84%。整改后处方不合格率明显降低，详见图3。
帕累托图法由意大利经济学家提出，在特定的群体中，往往重要的因素占少数，只要分析现状，控制具有重要性的少数影响因素，就能控制全局[13]。鱼骨图又称特性要因图，是一种发现问题根本原因的方法。用魚骨图对中成药不合理用药要因进行原因分析，有利于理清思路，寻找有效的改进措施[14]。
通过帕累托图分析，本文从十类不合理用药因素中，筛选出用法用量不适宜、适应证不适宜、禁忌证用药、联合用药不适宜、重复用药是中成药处方不合理用药的主要类型。用法用量不适宜表现在：溶媒不正确、增加或减少药品单次或日给药剂量，如通滞苏润江胶囊用于关节骨痛、风湿病、类风湿关节炎、坐骨神经痛，正确用法为每次5～7粒，每日2次，有些处方中出现“每次1粒，每日2次”的错误用法。适应证不适宜是处方开具药品的适应证与临床诊断或病情不符，主要表现在将活血类药用于外伤性疾病、滥用补益类药物。使用中成药若药证不符，会适得其反，增加药物不良反应风险。禁忌证用药是指药物在治疗某种疾病时，有时会引起过敏反应或对其他疾病产生影响，应避免使用，如含麻黄成分的中成药禁用于高血压患者。联合用药不适宜主要有中西药联用不适宜及中成药之间联用不适宜，联合用药的目的是增强药物疗效，减少药物用量，降低不良反应率，但是有些不合理的配伍会造成不良后果。如：扎冲十三味丸与盘龙七片，同含有附子，叠用增加了药物毒性;川贝枇杷露与温胃舒同用违反了中药十八反、十九畏的配伍原则。重复用药多为同一种药物重复使用或使用2种以上组方基本相同的药物。如消痛贴膏联用活血接骨止痛膏治疗膝骨关节炎等。采用鱼骨图分析方法，从制度、人员、药品、方法和材料5个方面对不合理用药因素进行分析。其中，制度、人员、方法三方面原因可进行针对性整改：①中成药处方点评相关制度和规范不健全;奖罚制度不完善，执行不到位。②由于西医医师对中医理论、中成药说明书内容缺乏系统了解、缺乏辨证或辨证不准确，时常凭经验使用药物，致用药不当;由于中成药药性缓慢温和的特点及利益驱使，部分医师对其可能产生的不良反应考虑不足，随意加大剂量或延长疗程;药师对中药知识掌握不够，处方点评不到位;中成药合理用药知识宣教力度不够。③医师、药师、患者之间用药沟通较少;中成药合理用药预警系统不完善。 针对上述原因，采取相关改进措施，通过6个月的持续改进，中成药处方不合格率逐渐降低，由2018年1-6月的2.29%将至2018年7-12月的0.84%。按月统计结果显示，中成药处方不合格率由2.85%（2018年1月）将至0.43%（2018年12月）。表明采用帕累托图及鱼骨图分析的方法能够准确找出影响中成药不合理用药的主要处方类型及原因。针对性地采取相关改进措施并实施，持续改进，降低中成药处方不合格率，提升中成药合理用药水平。但是中成药不合理处方仍然存在，表明工作中仍存在不足之处，如：①中药学专业知识考核制度不完善，考核内容单一，药品种类繁多，成分多样，规格、剂量不同等不断更新，而医务人员学习能力不足、培训机会少;②处方点评存在滞后性，无法在用药早期对不合理处方进行干预;③中成药合理用药安全意识薄弱，不能将可能存在的用药安全风险考虑周全。建议医务部、药学部、信息部相互协作，充分发挥临床药师的工作职能，加强对医师合理用药知识培训，增强用药安全意識，实现中成药合理用药监管的可持续改进。
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（收稿日期：2019-03-22）
（修回日期：2019-04-09;编辑：季巍巍）
基金项目：河南省科技攻关项目（162102310367）;河南省中医药科学研究专项课题（2016ZY3022）;河南省中医药科学研究专项课题（2017ZY2089）
通讯作者：张虹，E-mail：lyzgzh2008@163.com
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