PBL + CBL教学法在中医风湿病见习教学中的应用探讨和体会
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作者:李满意 娄玉钤
【摘 要】 风湿病见习教学运用以问题为基础的教学（PBL） + 以案例为引导的教学（CBL）模式，能够训练学生的临床思维能力，把书本知识转化为实践知识;培养学生发现问题、分析问题和解决问题的能力;锻炼应变能力，对于构建知识框架，激发学生的学习兴趣等均具有很大作用。风湿病见习教学运用PBL + CBL教学法，能够提高学习成绩，使实踐与书本相结合，能够培养出更多的高素质医学人才。
【关键词】 风湿病;教学方法;以问题为基础的教学;以案例为引导的教学
中医风湿病学是运用中医学基础理论和方法，认识和研究风湿病病因病机特点、辨病辨证规律、治疗防护措施的一门新兴临床学科[1]。风湿病见习一般多采取以授课为主导的学习方法（lecture based learning，LBL），在这种教学形式下，教师与学生之间缺乏交流互动，学生难以理解和掌握授课内容，只能被动学习，缺乏形象记忆和切身体会，更不能灵活合理地利用其综合医疗知识服务病患。风湿病的主要病痛虽在肢体，然肢体由皮肉脉筋骨五体组织组成，五体合五脏，脏腑相连，所以可影响全身。临床上，风湿病与内科、外科、妇科、儿科、骨科、皮肤科、五官科、疼痛科、针灸推拿科及护理学、心理学、运动医学、康复医学、预防医学等都有密切的联系，具有多学科交叉的特点。因此，风湿病临床见习内容多，任务重，专业性强，涉及面广，体格检查复杂，学生在短时间内要掌握风湿病的诊断和治疗，甚感吃力;加之现有的医疗环境下，患者依从性的下降及医患关系的紧张，都对学生的学习积极性有影响，使见习效果大大降低。怎样能够让学生在较短的时间内快速掌握更多的临床知识，如何能使学生的动手能力明显得到提高，使学生的临床思维得到拓展，将学习变被动为主动等，以上这些问题均是当前见习教学中需要解决的。单独以问题为基础的教学（problem-based learning，PBL）在风湿病教学中有所应用并取得很好的效果[2]，单独以案例为引导的教学（case-based learning，CBL）也很有效果，近年来两者常被联合运用于教学[3]。在中医风湿病见习教学中，笔者将PBL + CBL教学法运用其中，收到良效。
1 PBL + CBL教学法在中医风湿病见习教学中的具体应用
1.1 案例设计 根据教学大纲要求，案例设计对象选择风湿病重点病、常见病。案例设计分为两个阶段进行。
1.1.1 模拟案例教学 即医疗“剧情戏”。带领学生提前熟悉工作环境和临床医疗流程，告知所选“典型病例”的基本情况。选取如风痹、寒痹、骨痹、顽痹等临床经典风湿病案例，由住院医师扮演患者，以疾病的发展演变和其诊治过程为线索进行展开。通过“起承转合”逐一呈现疾病的发展演变过程，期间要凸显疾病病理特点，以及诊断所需要的条件，如风痹突出关节游走性疼痛的特点;寒痹突出关节疼痛较甚，遇寒加重的特点;骨痹突出病位在骨，骨节沉重、疼痛的特点;顽痹则突出痹病顽固变形治疗困难的特点;产后痹则突出产后多虚多瘀的特点等。以此根据“剧情”的发展，加强学生的理论学习为重点。这就要求案例必须真实，必须来源于临床，使案例有鲜明的现实感;另外，案例设计时要突出加强变化环节的临床表现，以使印象深刻。激发学生敏于思考、善于观察，对患者的日常细节不要忽略，从点滴开始积累知识和经验，培养学生对所看所学的知识产生浓厚的兴趣。本阶段学习的目的是，通过模拟案例教学使学生将书本上枯燥的文字知识转化为身临其境的实践，以达到巩固和加深之前所学的书本知识，在实践中培养临床思维，增强临床信心。
1.1.2 临床案例教学 经过第1阶段的模拟案例教学，使学生学习到怎样将书本知识转变为临床知识，这样能使学生排除不自信的心理因素。此时，在带教老师（中级以上职称）指导下，学生们迅速从“见习学生”变身为“住院医师”，实现角色转换。选取能够高度配合、依从性较好的、病情典型的患者，纳入教学范围，让学生们结合前一阶段的学习，履行“住院医师”的职责。首先，详细询问患者的病史;然后，全面进行体格检查，收集四诊信息，书写病历;最后，对所诊治患者的临床资料和信息进行归纳总结和分析，提出补充和完善的检查，做出初步诊断及鉴别诊断，制定出治疗方案。在第2阶段临床案例教学中，学生能够很快进入角色，利用所学知识，在第1阶段学习的基础上，对患者进行诊治。但是，还可能遇到不按教科书发病的不典型患者，在临床实际操作中，会发现所学的专业知识根本不够用，深深体会到“书到用时方恨少”，进而激发学习兴趣，对未知世界探索，使学习达到主动性、目的性和有效性。
两个阶段是有机结合的，即从理论到实践;两者是环环相扣的，通过实践认识到理论掌握的不足，又回归学习理论。
1.2 问题植入 教案编写以案例作为PBL + CBL教学法的基础设置问题，让学生带着问题进入案例，然后运用所学知识和技能，一一解决问题。当然，两个阶段所设置的问题各有侧重。第1阶段侧重理论知识的应用。例如首先对案例进行风湿病诊断，收集好患者的四诊信息后，采用4步操作（4步法）进行诊断。第1步：本病是否风湿病？这就要以“中医风湿病的概念”为判断依据。第2步：是哪类风湿病？需要熟悉和掌握“风湿病的命名与分类”章节内容，风湿病从病因、部位、证候、特征4个角度分为五淫痹、五体痹、脏腑痹、经筋痹、肢体痹、三因三候痹、特殊痹，每类都有自身的特点和规律，因此也不难判断。第3步：是哪种风湿病？每类中又包含有具体的病种，如五淫痹包括风痹、寒痹、湿痹、热痹、燥痹等，每种风湿病又有各自的特征，依据其特征可判断。第4步：属于中医何种证型？以教材中“辨证要点”的方法结合各论中的相关内容，可以辨明属何证。第2阶段主要是培养学生的临床思维，同样是风湿病的案例教学。第2阶段问题为：①患者发病有没有与生活和工作环境相关？有没有与职业相关？有何不良习惯或嗜好？作息时间怎样？考虑的诊断有哪些？②患者的主要体征是什么？为什么会出现这些体征？需要与哪些疾病相鉴别？③个体化治疗方案如何？各种治疗方法的优缺点是什么？等等。这两个阶段的教学自成体系，但又相辅相成。通过两个阶段的PBL + CBL教学，使学生主动掌握疾病的发生、发展、演变及诊疗过程，快速成长为住院医师。 1.3 学生讨论 案例教学中组织学生进行讨论，以6～8人为1组进行，每组设1名召集人。讨论分课前讨论和课后讨论。课前讨论以教材为蓝本，以组内讨论为主。讨论内容以案例教学中遇到的问题为主。如风痹案例，需要提前讨论风痹的诊断依据和要点、证型分类、治疗原则、治疗方法等[4]。通过课前讨論和准备，培养学生自主、主动学习的能力，拓展相关专业知识。课后讨论以组间讨论为主，各组召集人先碰头联系，然后进行讨论。各组所掌握的患者信息和信息量不同，会有不同的认识。通过各组间讨论和交流，信息及相关联的知识互通有无，以客观证据为“金标准”，进行有理有据的讨论甚至辩论。如风痹的核心诊断依据“游走性疼痛”，就是诊断风痹依据的“金标准”，当然，也有其他一些认识。但只有这样讨论和相互交流，才能使学生互相学习，取长补短，查漏补缺，思想得到激烈碰撞，激发灵感和创造力。
1.4 点评与总结 组织各组召集人进行圆桌讨论，指导老师根据学生的表现，进行点评。指出存在的问题及不足，提出合理的建议和对策。如有的学生认为只要感受风邪而致的风湿病就是风痹，教师就需要对这种认识进行纠正和指导，风邪也可导致其他风湿病的产生，如血痹、邪实痹等。最后进行教学总结，对问题分析透彻，做到简明扼要、重点突出。
2 应用PBL + CBL教学法的体会
2.1 PBL与CBL教学法的优点 PBL教学法颠覆了传统教学法单纯依靠老师传道、授业、解惑的模式，让学生变被动学 习为主动探索，激发了学生的主观能动性、创造性，有利于唤醒学生的学习兴趣。CBL教学是借助案例把专业课学习中抽象的概念、知识等具体化，将其置于一定的实际情景之中，能够增加学习兴趣和动力，具有很强的实用性[5]。PBL + CBL教学改变了学生以往被动学习的状态，无论是案例的遴选，还是问题的植入，都是发生在身边实实在在的医疗行为，能够亲眼目睹其过程，可以激发学生强烈的学习兴趣，培养临床实战能力。
2.2 对教师的要求 PBL + CBL教学法对教师的要求更高，不仅需要具有扎实的专业知识，而且能够熟练应用PBL与CBL教学法。PBL + CBL教学的重点和关键是问题的设置，问题设置需要一明一暗两条线。明线可单独成立，如风痹的临床表现、诊断依据、证型分类、治则治法等;而暗线就较复杂些，既能前后呼应、承上启下，又要突出重点、多学科交叉、涉猎面广，如汗出当风后发病，或疼痛部位以上半身为主，或疼痛时发时止等。这样才能拓展学生的知识面和思维。教师还要具有较强的把控局面的临场发挥及指导能力，对于临床观念不强、在诊疗过程中容易“跑偏”的学生，应给予及时引导、恰当把控。总之，教师在教学过程中对学生起到潜移默化的作用。
2.3 不足与对策 一个新的教学模式的形成需要较长时间。PBL + CBL教学法就要求教师和学生提前投入大量精力，准备案例材料和进行前期工作，时间紧、任务重是对教师和学生的最大挑战和考验。案例的选择至关重要，要选取常见的风湿病典型病例，能够使学生产生心灵触动、震撼，以激发其学习动力和兴趣;从临床实际解决患者病痛，让学生感悟到医生的价值，体验成就感;而这一切是要经过案例讨论和认真的临床诊疗完成的;要打造精品案例，突出重点;调动学生的积极性，考核学生综合能力的主要切入点以问题讨论的积极性、主动性和发言表现，进行课前和课后评价;并实施资料复习书面报告[6]。
3 结 语
风湿病见习教学运用PBL + CBL教学模式，能够初步训练学生的临床思维能力，从书本知识转化为实践知识;培养学生发现问题、分析问题和解决问题的能力;锻炼应变能力，对于构建知识框架，激发学生的学习兴趣等均具有很大作用。风湿病见习教学运用PBL + CBL教学法，提高了学习成绩，使学生的自我评价和对老师的评价均较高[3]。总之，对于PBL + CBL教学模式的内涵与外延进行准确把握和深刻体会，并且实践与书本相结合，反复学习和认真实践，解放思想，因时因地因人制宜，不断探索和创新，才能培养出更多的高素质医学人才。
参考文献
[1] 娄玉钤.中医风湿病学[M].北京：人民卫生出版社，2010：1.
[2] 孟庆良，展俊平，王慧莲，等.中医PBL教学法在强直性脊柱炎教学中的探讨与体会[J].风湿病与关节炎，2019，8（3）：57-59.
[3] 郭贵龙，胡孝渠，张筱骅.CBL与PBL教学模式在肿瘤外科学教学中的应用探索[J].山西医科大学学报：基础医学教育版，2010，12（6）：630-632.
[4] 李满意，娄玉钤.风痹的源流及相关历史文献复习[J].风湿病与关节炎，2014，3（1）：73-80.
[5] 李凡，张安平，童卫东，等.PBL联合CBL教学方法在胃肠外科临床见习教学中的应用[J].现代物医学进展，2013，13（20）：3968-3970.
[6] 田君明，周红海.PBL + CBL教学法在中医骨伤科见习教学中的应用探讨[J].广西中医药大学学报，2014，17（3）：110-111.
收稿日期：2019-11-10;修回日期：2019-12-08
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