病案教学法在中医内科学床边教学中的应用与体会

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　　【摘要】床边教学的核心理念是让学生早接触临床，以培养学生临床思维能力。床边教学病案教学法其核心是由临床医师担任教师。在真实的医疗环境中，以真实的病例为病案，在临床医师的指导下，锻炼学生的临床思维能力，以提高辨證论治水平。该教学法适用于培养中医临床人才。
　　【关键词】病案教学法  中医内科学  应用与体会
　　【中图分类号】R2-4 【文献标识码】A 【文章编号】2095-3089（2019）18-0136-01
　　中医内科学是中医学临床骨干课程，具有很强的实践性，其培养目标是锻炼学生正确的中医临床诊断方法和思维模式，要求学生能够将所学的知识和技能应用的病人身上。目前中医内科学主要采取的教学方法还是以课堂教学为主。大部分是在第三、四学期进行讲授中医内科学，然后实习期间才真正接触临床和病人。由于理论学习和临床实习是分开的，许多学生反映到临床时很多知识已经忘记，且由于对临床实习较陌生，很多学生实习失去目标[1]。如何培养医学生中医临床思维能力，使其能够在工作时熟练运用中医理论知识从事临床工作是中医院校教学改革的热点。
　　床边教学（bedside teaching）是目前医学教学改革的重要创新，其关键是让学生早接触实践。床边教学的核心思想就是在学生完成必要的医学基础教育之后，学生在教学医院由临床医师担任授课教师，学习临床课程，同时参与临床实践。我院内科学教研组承担南京中医药大学5年制本科生床边教学改革迄今已有5年。在床边教学过程中始终采用真实的病案教学法，体现床边教学优势之处，使学生受益颇多，取得了一定的教学成果。现将床边教学应用病案教学法体会报道如下：
　　一、坚持选择真实的病案
　　案例式教学（case teaching method）是美国哈佛大学在20世纪20年代首创的，是一种以培养高素质、创新型和实用型人才为目的的重要教学方法，在国际上各教育领域已经得到广泛的应用。
　　传统案例式教学中病案主要由教研室老师收集典型的病案资料，包括病历、实验室检查、影像学资料、医嘱，手术记录等等，作成一个案例。在课堂上提供给学生，让学生阅读之后，由教师指导学生进行案例分析。但是这些文字，图像资料与临床实际情况还是有差距。真实的临床病案是床边教学的精髓所在。著名加拿大医学家William Osler（1849-1920年）进一步强调了床边教学的重要性，他呼吁：“No teaching without a patient for a text，and the best is that taught by the patient himself”（最好的学习是通过病人来教而不是没有病人的教科书）。我院床边教学的病案选自病区的住院病人。坚持在真实的医疗环境中锻炼学生临床思维能力。病案选择标准按照教学大纲中规定的病种为主。同时兼顾少见病和罕见病，以拓宽学生临床经验。病案的选择既要符合临床教学要求，具有典型性、代表性，同时又要考虑到学生的学情，不能太复杂。
　　二、床边教学中病案教学法的时机
　　目前我院中医内科学课程安排为：每周两次理论授课，每次四节课，在同一周安排两个下午进行床边实践教学。一次床边教学时间为两小时，通常选择2-3个病案进行教学。本教研室要求授课老师在课堂上讲的章节，必须在同一周带学生到病区进行床边教学。即授课教师讲了什么病种，就在接下来的床边教学中观摩该病种病例。学生课堂理论授课和临床实践紧密结合，极大的巩固了知识的记忆，同时培养了学生临床思维能力。
　　三、床边教学中病案教学法具体应用方法
　　第一步：教师在课堂授课之时即告知学生，在接下来的床边教学过程中将会接触到什么样病例。要求学生课后复习相关疾病知识点，为床边教学做准备。第二步：学生分为数个小组，分配到床边教学的病区。在病区示教室中由授课老师简要介绍床边教学步骤，并再次复习病案所涉及的知识点。告诉学生在接触临床真实病案时需要重点观察细节，如：患者神态、面色、舌苔、脉象等情况，并注意观察老师在接诊患者的时候问诊，查体等方面的技巧。第三步：由授课老师带领学生来到病人面前，先由老师示范中医四诊方法，再由学生独立进行四诊资料的收集。同时老师要观察学生操作情况，及时指出错误之处。第四步：回到示教室，让学生根据收集到的四诊资料，根据课本上理论知识，完成对该病案的辨证论治。之后由授课老师对学生的诊断治疗情况进行点评，纠正错误之处，包括四诊采集方法、辩证思路，诊断治疗是否完善。告知学生该病案在诊断要点，鉴别诊断以及治疗方面值得注意之处。引导学生讨论自己诊治方面心得体会，并指导学生记录病案，及心得体会。在教学活动中坚持以学生为中心，采用启发式、讨论示、参与型教学活动。
　　四、床边教学中病案教学法应用效果体会和问题分析
　　案例教育发符合“最近发展区理论”，学生能够通过自身努力完成“现实发展水平”，在教师的引导和帮助下达到“潜在发展水平”，最终高效地促进学生的发展水平[2]。床边教学病案教学法较单纯的课堂授课，更能激发学生的学习兴趣，调动学习的主观能动性，培养了独立分析问题的能力、解决问题的能力，提高了中医的临床辨证论治水平、病案书写水平，沟通能力以及团队协作能力。床边教学中病案教学法非常适合培养中医实用型人才。
　　床边教学中病案教学法对授课教师要求很高。床边教学中病案教学法的执行者是教师，但不同与大学的教研室老师。我院中医内科学教研室坚持授课教师为临床一线医生原则。只有临床一线医生，才会熟悉病区有哪些可以作为教学病案的病例，才能在床边教学过程中传授临床思维模式，临床经验。要成为一名合格的授课教师同时还要求教学经验丰富，能够运用各种教学方法完成教学任务。在组织病案教学过程中能够引导、组织学生进行案例分析，并能够发现学生错误之处，并且给予指正。所以床边班教学对授课教师的要求非常高，也促使教师需要不断学习，提高自身的综合素质。
　　在教学工作中我们也发现了一些问题。首先是教师问题。床边班教学老师既是临床一线医生，同时也是授课教师。临床工作往往牵扯了教师很多精力。同时医生接受的教育学方面培训较少，教学水平参差不齐。所以师资匮乏，严重影响了床边教学工作的开展。其次是学生问题。我国大学生多数习惯于填鸭式教育，学习积极主动性差，分析问题、解决问题能力偏低。床边教学病案教学法要求学生改变学习习惯，主动去探索问题、分析问题、解决问题。很多学生开始不适应这种学习方法，就更需要教师在病案教学中不断引导、鼓励学生，积极参与到临床实践中来。
　　床边教学病案教学法开展时间较短，在我国各大中医院中开展得也不是很普遍。在这个期间还需要我们不断摸索、不断总结经验，不断的提高教学质量。
　　参考文献：
　　[1]李颖，赵东晖，陈启仲等.临床实践教学的困境与思考[J].中国现代医生，2009（7）：134-135.
　　[2]张向荣，李尤，孟绚等.案例教学法在内科学教学中的经验总结[J].新疆医科大学学报，2016（3）：384-386.
　　作者简介：
　　李振宇（1979.01-），男，连云港市中医院肾病科主治中医师，南京中医药大学讲师，研究方向：中西医内科学临床及教学工作。
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