PBL教学法在临床医学教育中应用探讨
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摘要：本文通过对深圳大学医学部自2011年至2017年临床本科生以问题为基础的教学模式（Problem-basedlearning，PBL）进行认知和感受的调查，分析PBL教学法在临床医学教育中的应用优势、不足以及具体的开展措施。结果发现，75%的学生和87%的教师认可PBL教学法，但是83%的学生和67%的老师认为PBL教学应在大学二年级开始，甚至更后期。
关键词：PBL教学法；医学教育；应用研究
中图分类号：G642.0 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2019）05-0182-02
一、背景
以问题为基础的学习（Problem-BasedLearning，PBL）目前已被世界众多医学院校所采用。2009年，深圳大学医学部成立，建院之初，在经过各方学习交流之后，我们选择了以香港大学医学院临床教学先进模式为模板，系统教学为主导，配合相应的PBL学习的临床教学模式。PBL是一种经典的教学模式，将自我学习和更大的任务和问题挂钩，让学习者全情投入，引导学生互动参与，以问题为导向，它的设计讲究真实性、场景性，通常运用在临床医学的病例中。在教师的带领下，针对某个临床问题来进行讨论，层层剥离，直至整个病例展示出来。教师一定要熟悉该系统的所有学科，融会贯通，才能设计出覆盖全部涉及学科的教学案例和策略，才能够体现出PBL教学模式的价值与意义。
二、教学模式
深圳大学医学部实行老生+新生制，老生是其他专业学科在大学一年级学期末，通过笔试+面试的方式进入医学部临床医学院，新生是当年高考统招生。大学一年级学习系统解剖、生化、总论一和总论二，大一下学期开始进行PBL模式学习。在PBL学习阶段，学生针对案例自己提出问题，并于课后收集和整理资料，每节讨论时间约为90分钟。教师鼓励学生通过网络资源、图书馆资源等收集各学科信息，并汇总。如果找到的资料偏离讨论主题或不符合假设要求的话，学生会在学习过程中慢慢理解，也可通过教师引导回到设定的主题上来。从一年级下学期开始至三年级上学期，医学生以系统为主要授课模式，辅以9个相应的PBL学习进行系统学习巩固。每个PBL分三次，每次90分钟。共有约60个学时的学习讨论。每个小组都会有1名教师和7—9名学生参加。所有学生在学期期中及期末都会接受评估。
本人编制了两份关于“学生和教师对PBL教学的优点和缺点”和“学生和教师对PBL教学的整体认知”的调查问卷。调查表于每次PBL结束后进行试测，调查问卷主要关注于PBL在实际操作中的优势以及与该教学法拥护者假设的一致程度。比如，PBL理论上的优势包括可以增加互动的时间，学生更加了解教师并且有大量自我学习的机会。评分采取5分制，1分等级最低，5分等级最高，如果学习者没有强烈的偏好，可以选择中立。为了分别评价，本人针对大一、大二和大三的学生分别进行调查分析。另外代教教师也接受了调查。调查问卷大约需10分钟完成。在数据收集和分析中都采用无记名的方式。两样本的T检验比较了均数的差异。
三、PBL效果评价结果
1.整体回收比例。参加调查的学生为141人，回收率为100%；参加调查的教师为10人，回收率为100%。
2.学生和教师对PBL教学的优点和缺点的评价分析。学生和老师对于PBL教学在提高参与度、更深入研究一个问题、独立学习这几个方面表现出高度的评价，平均分基本都高于4分。对于提高与教师的接触机会，学生们也给予高度评价。在自我引导和利用学习资源这两个学习习惯问题的回答中，学生们也积极回应。
考虑到不同年级学生可能产生的差异，我们分别对一、二和三年级的医学生进行了比较。由于深圳大学本科临床教学采取的是新生+老生制度，一半的学生是从其他专业大一学期末，通过笔试和面试转过来的。我们的调查结果也反映了这一结构对于PBL教学的影响。我们发现，二年级老生（临床一年级）对于PBL教学的认知度更快，比如：更好地自我引导式学习，更好地利用学习资源。对老生来说，基于他们已经完成了一年的本科学习，可能具备一定的临床初期的学习技巧。相较于老生，新生觉得讨论更容易偏题，可能与他们的基础知识不够扎实有关，也可能与PBL开放式的教学方式有关。但是，到临床二年级，差距开始减小，说明新生逐渐适应本科教学，对于PBL的理解逐渐达到高点。由于临床三年级学生临床见习时间增多，我们发现学生们对于PBL教学的时间挤占观点相对提高。
教师对于PBL的评分相对于学生，都偏高，说明教师对PBL的教学期待高于学生。与学生评价不同的是，教师们看到了PBL更多的优点，比如他们认为PBL能激励学生独立学习以及自我引导学习。老师的积极性影响较大对于大一新生的学习动力影响较大，因为初进大学，对老师的依赖还未消除。这种依赖随着学习推进，在大三已经明显减少。
3.学生和教师对PBL教学的整体认知分析。从结果看，大部分教师和学生认为PBL的优势是强调独立性学习及在学习过程中的自我引导。但是，学生的反馈与教师的反馈均比同期教师评分低，尤其是在临床一年级学习中，教师期望值显著高于学生自我评价值。说明由于学生在大一并未有较扎实基础医学知识情况下，较难通过PBL获得更大的益处。但是随着学习进度推进，我们依然明显地发现，学生对PBL的价值评价显著增加。
四、讨论
传统的PBL教学倡导“Student-Centered Learning”教学理念，以问题为导向，让学生自主去发现问题、分析问题和解决问题，让被动学习称为主动学习，并且通过反复锻炼，逐渐培养创新思维的习惯和终身学习的能力。传统的教学模式随着信息量增加，学生常常会抱怨课程内容多但是学时少，同时，临床和基础教学脱离，学生们觉得老师都是在“灌输”，挣扎于死记硬背和不断遗忘的循环里。结果是老师越主动，学生越被动。PBL在医学教育中的應用优势表现在几个方面：首先，引导学生将知识体系串起来，不仅巩固了理论知识，还能够培养综合学习能力；其次，提升学生参与能动性，帮助他们掌握书本知识以外的技能，培养独立思考能力；最后，提高了学生的人际交往能力与语言表达能力，而这个对于他们将来的临床工作至关重要。因此，学生积极参与整个学习过程，掌握了更为扎实的知识技能。
研究结果表明学生对PBL的收益是随着学习的积累而加深的，大一的时候，并非他们反对开放性探索的教学法。究其原因，一是PBL总是在不断循环中前进，没有明确的终点，每个案例需要大量的课外准备。并且，讨论结果可能会是一个完全错误的方向和死循环，对于学生而言是一个繁杂且难以甄别的工程。学生的汇报也变得没有效率，因为某些内容可能严重偏题。二是这种开放探索性的方法与学生相对应的医学技能和学习能力有关，这种教学模式可能更适合那些习惯自学或者知识储备较多者。那么对于没有太多基础知识的大一新生，甚至大二上学期的学生来说，他们会花费大量的时间搜集资料，势必会挤占学习其他学科的时间，进而引起学生的获益下降。另外，原则上在PBL中，教师不需要对学生的表现给予反馈。然而事实上，反馈对于学习者发展质疑能力而言是尤其重要的。完全开放式探索可以促发学生的求知欲，但很难在规模较大的讨论中获益，讨论方向容易走偏。也有学生对受过训练的教师表示出不满意，这种现象并不少见。在教学资源上，PBL教学模式需要大量的数据库资源支持，当前电子信息发达，因此获取相应资源并不像以前那么困难，但是如何引导学生有效选择也是一个尚需解决的问题。
五、结语
既往国内外教育研究显示，PBL教学法不仅打通了不同学科之间的壁垒，而且避免了传统医学按照学科教育的局限性，极大地促进了学生主观能动性和参与性，是医学教育改革的里程碑。关于PBL在医学教育中的实践应用并不多，与传统教育的对比更少，目前PBL教学法的应用还存在不足之处，我们不能照搬西方国家的经验，要进行创新与改进，结合和适应我国医学教育改革现状。我们的结果有助于帮助那些探索小规模教学技术的学者。目前，有条件的学校都在尝试小规模教学，深圳大学医学院这几年来一直采用精英制、小规模教学法。该研究是对学生和教师在课程上运用哪种方法更有效进行了分析，同时也对教师如何有效地利用医学资源开展医学教育提供了建议。
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