病案首页填写质量改进与实施效果分析
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[摘要] 目的 分析病案首页填写质量改进与实施效果。方法 将该院2018年1月—2019年1月的1 000例病案资料，实施质量改进，作为病案首页填写质量改进组。并选择2017年1—12月的1000例病案资料，实施常规管理，作为常规管理组。比较两组的病案缺陷发生率，其中包括错误填写、空项和漏项发生率。结果 病案首页填写质量改进组病案首页填写缺陷总发生率是18.3%，其中填写错误、漏项以及空项发生率分别是14.2%、2.6%、1.5%;常规管理组病案首页填写缺陷总发生率是65.0%，其中填写错误、漏项以及空项发生率分别是39.8%、13.5%、11.7%。两组对比，病案首页填写质量改进组病案首页填写缺陷总发生率与填写错误、漏项、空项发生率均要显著低于常规管理组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 病案首页填写质量改进与实施效果确切，其可有效提高病案首页填写质量，减少病案缺陷发生率与填写错误、漏项、空项发生率。
[关键词] 病案首页;病案质量;病案书写;质量管理
病案首页对整份病案而言是浓缩及精华，病案首页上的每一个项目均以不同角度表现着病案特征，通过分析和利用病案首页数据可以有效完成医院精细化管理，为了保证病案首页数据的精确性和完善性，必须重视病案首页的质量把控[1-2]。病案首页项目含括较多、类型比较繁杂，还需要收集较多的数据信息，涉及的人员也多，从而使得病案首页质量把控难度加大[3-4]。该次研究的主要目的是探讨病案首页填写质量改进与实施效果，特对该院2018年1月—2019年1月的1 000份实施质量改进的病案资料与2017年1—12月1 000份实施常规管理的病案资料展开对比分析，以此探讨质量改进的实施效果，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
该院于2018年1月起对病案首页填写实施质量改进，随机选择该院的1 000例病案资料作为病案首页填写质量改进组，再选择1 000例病案资料作为常规管理组。两组病案资料的来源科室、数量等差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
常规管理组病案资料实施的是常规管理。病案首页填写质量改进组实施质量改进，具体方法是。
1.2.1 加强培训 定期开展专题讲座与院级病案首页书写培训班，加强新毕业医生、实习医生以及进修医师等人员的岗前培训，从源头上提升专业性，要求其学习病案首页质量的有关规范与规定，培训其病案首页填写标准与病历书写规范等基础内容;通过系统分析某些重要项目及内容、手术操作、出院诊断以及出院情况等信息，提高医护人员的病案首页书写质量，增强其对病案首页高质量重要性的认知，以此提高医护人员的整体医务水平及能力。
1.2.2 增强工作责任感 要求医生保持科学、严谨的态度看待病案首页填写质量，主治医生应当严格监督和检查病案首页填写质量，让三级医生的责任制度能全面落实;在临床科室成立一个二级质控与监督小组，由专业工作人员来系统审查全部病案首页;定期召开会议，综合分析病案首页质量缺陷原因，及时整改所有共性的缺陷问题，整合具体情况制定整改方案，从而保证病案首页填写质量。
1.2.3 经信息化技术提高病案首页质量 利用信息系统全程控制病案首页数据质量，设定相应提示与限制;于入院登记、病案首页填写、接收以及数据报送等环节制定校验标准，以此保证内容的准确性与完整性;制定手术编码、疾病编码、损伤与中毒编码以及病理诊断编码等编码范围校验标准，减少超范围错误编码;增设入院日期、手术日期以及出院日期等日期关系的逻辑校验。
1.2.4 完善病案首页考核制度 整合病案首页的相关资料及填些情况，依据具体考核标准来监管病案首页质量;每个月编制每个科差错统计表，统计每个医生差错具体情况，反馈给每个科室，督促医生针对自身情况加以改正，以达到错误越来越少的目的。
1.2.5 设立专项检查 医院设立质控办，设立专职质控人员，专职对住院病案进行系统检查，并就存在问体写出书面情况，并通知相关医务人员改正，对主要诊断选择有误通知医生重新填写，病案管理科的工作人员也及时重新录入;每个月质控小组随机抽起各科室住院病历检查，对检查情况写出书面报告，对发现问题及时通知各科医生改正重填。
1.3 观察指标
对比两组病案首页填写缺陷发生率，由质控医师参照病案首页填写质控标准以交叉审核的方法对两组病案首页填写情况予以专项审查，主要是分析病案首页错误填写、空项以及漏项发生率。
1.4 统计方法
选择SPSS 19.0统计学软件数据，计数资料用[n（%）]表示，用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
病案首页填写质量改进组病案首页填写缺陷总发生率是18.3%，其中填写错误、漏项以及空项发生率分别是14.2%、2.6%、1.5%;常规管理组病案首页填写缺陷总发生率是65.0%，其中填写错误、漏项以及空项发生率分别是39.8%、13.5%、11.7%。两组对比，病案首页填写质量改进组病案首页填写缺陷总发生率与填写错误、漏项、空项发生率均要显著低于常规管理组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
3 讨论
造成病案首页填写缺陷的原因主要有：①患者基本信息错误。由于医务人员不够重视、信息系统出错以及表单格式制作不科学等因素造成患者基本信息錯误，一般情况是医生填写粗心，将病人的出生年月填错造成跟病人身分证不一致，医院系统审核不过;上报出错，性别填错，造成男性患者患女性疾病，系统审核不过[5-6]。②主要诊断选择错误 由于临床医生缺乏对ICD-10编码知识的认识，造成主要诊断选择错误，比如，就诊者存在有一种以上疾病和情况时，选择对就诊者健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病作为主要诊断，在实际工作中经常出现未选择突出疾病作为主要诊断，如“肺部感染，慢性支气管炎，阻塞性肺气肿，肺源性心脏病，心功能IV级”，未选择肺源性心脏病作为主要诊断[7-8]。③漏诊。由于临床医生询问病史不详细或者病人未如实提供，导致一些隐性疾病未诊断出来，一些疾病在潜伏期。④临床医生未认真阅读并掌握病案首页填写规范，未完全了解手术级别，相同手术有不同手术级别;依据时间顺序记录诊断与手术操作，缺乏主要诊断与主要手术概念;诊断及手术操作名称未规范书写[9-10]。 病案首页信息采集不顺、医务人员对病案首页填写相关知识缺乏正确认知以及未熟练掌握病案首页填写标准，是导致病案首页填写缺陷的主要因素。对病案首页填写质量管控工作进行持续改进与完善，以科学方式进行管理，是保证医院管理水平规范化、科学化、信息化以及精细化的重要措施[11-12]。该次研究发现，病案首页填写质量改进组病案缺陷发生率与填写错误、漏项、空项发生率均要显著低于常规管理组，差异有统计学意义（P<0.05）。结果表明，病案首页填写质量改进具有显著实施效果。
综上所述，病案首页填写质量改进能够提高病案首页整体质量，保证病案首页填写完整性，提升病案首页填写的整体质量，值得推广。
[参考文献]
[1] 杨帆，王磊，张睿，等.基于PDCA循环法的病案首页数据质量控制研究[J].中国医疗管理科学，2018，8（2）：29-34.
[2] 高蕊.浅析病案管理的现状与对策[J].中国卫生产业，2017， 14（6）：118-119.
[3] 何伟，马艳凯，胡志娟，等.病案首页填写质量纳入临床医师绩效考核的调查[J].中国病案，2016，17（5）：11-13.
[4] 尹曼，周道平，王文君.持续质量改进在提高住院病案首页质量中的应用[J].安徽卫生职业技术学院学报，2016，15（1）：26-27，29.
[5] 陳娴，王占明，范艳妮，等.19300份电子病案首页填写质量分析[J].中国病案，2016，17（6）：11-14.
[6] 张海燕，于红燕，于建军，等.规范病案首页疾病填写对医院感染率的影响[J].中华医院感染学杂志，2017，27（6）：1427-1429，1433.
[7] 阮鹤瑞，刘晓明，金疆山，等.病案首页填写缺陷分析及对策建议[J].中国病案，2015（2）：20-24.
[8] 陈金彪，周维强，张静，等.住院病案首页入院病情填写质量分析[J].中国病案，2015，（9）：24-26.
[9] 王秀茹，王红生，彭晔.住院病案首页中入院病情填写质量分析[J].中国病案，2016，17（7）：17-18，44.
[10] 许慧娜，卢介珍，吴玉连，等.病案首页信息填写缺陷分析与建议[J].中国卫生标准管理，2018，9（22）：21-23.
[11] 乌澜.信息化条件下病案首页填写的问题及措施[J].中国卫生产业，2018，15（30）：175-176.
[12] 杨燕媚.基于电子病历的病案首页填写质量分析[J].中国当代医药，2018，25（9）：133-135.
（收稿日期：2019-10-21）
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