临床护士给药缺陷现状及对策研究

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　　[摘要] 目的 调查临床护士给药缺陷的根本原因，针对真因制定切实可行的改进措施，从而有效减少临床用药错误，保障患者的用药安全。方法 2018年1月—2019年6月对临床护士采用半结构式访谈法收集资料，运用根本原因分析法（RCA）对资料进行分析。结果 提炼出4个主题：护士个人的整体素养、医院科室的工作环境、系统支持和护理管理、安全警示教育。结论 通过采取各种措施对给药过程的各个环节进行干预，加强临床护士的给药管理，可以有效地降低给药缺陷不良事件的发生。
　　[关键词] 给药缺陷;不良事件;用药安全;护理管理
　　[中图分类号] R47 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2020）04（a）-0048-03
　　
　　Study on the Status and Countermeasures of Drug Delivery Defects in Clinical Nurses
　　LI Wei
　　Penglai People's Hospital， Penglai， Shandong Province， 265600， China
　　[Abstract] Objective To investigate the root cause of drug delivery defects in clinical nurses， and to develop practical improvement measures based on the real cause， so as to effectively reduce clinical medication errors and ensure the safety of patients' medication. Methods Nursing imformation were collected by semi-structured interview method from January 2018 to June 2019， and the data were analyzed by root cause analysis （RCA）. Results 4 themes were extracted： the overall literacy of individual nurses; the working environment of hospital departments; system support and nursing management; and safety alert education. Conclusion By taking various measures to intervene in all aspects of the drug administration process and strengthening the administration of clinical nurses， the adverse events of drug administration defects can be effectively reduced.
　　[Key words] Administration defects; Adverse events; Medication safety; Nursing management
　　 用药错误是指卫生保健专业人员、患者或药品消费者在用药过程中发生的任何可能导致药物使用不当或造成伤害的可预防事件[1-2]。用药错误包括给药缺陷，给药缺陷是指在处方正确的情况下，给药环节发生的偏离医嘱或处方内容而造成的用药错误[3]。在医疗机构护士是给药环节的主要执行者，如何有效减少护士给药缺陷的发生率，保障患者用药安全，减少医疗纠纷，追踪给药缺陷的原因以及针对原因持续改进护士给药的各个环节是研究的方向。
　　1  对象与方法
　　1.1  研究对象
　　 选取该院临床护士发生的15例给药缺陷不良事件进行调查研究。研究对象纳入标准（同时符合A且B）：A护士：持有护士执业资格证的该院护士，自愿参加该研究;B不良事件：给药品种错误，给药剂量错误，遗漏给药，给药速度错误，给药用法错误，给药时间错误，摆药或配置过程错误。排除标准：A护士：科室进修或实习护士，不愿参加該研究;B不良事件：给药患者身份辨识错误;转抄给药医嘱错误。
　　1.2  研究方法
　　 收集资料：采用半结构式访谈法收集资料。根据文献记载和课题组讨论形成访谈大纲，在对2名研究对象访谈后修改形成正式访谈提纲，主要包括：请问您工作几年了;您近期有以下几方面压力吗（工作环境压力、社会家庭压力、人际关系压力等）;您认为您能够应对处理这些压力、管理好自己的情绪吗;请您把发生这件不良事件的经过（包括时间、地点、起因、涉及人员等方面）详细叙述一遍;您自己认为发生这件事情是哪个环节出了问题，原因是什么;你认为哪个方面改进了，可以有效阻止该事件的发生;您知道发生这个不良事件会造成什么样的不良后果吗。资料分析：研究者反复阅读、认真整理访谈内容，采用根本原因分析法，不断分析和提取具有重要意义的观点和原因，最终确认找出根本原因。质量管理：研究者掌握基本的研究方法和沟通技巧，采用目的抽样选取有代表性的研究对象，资料分析时保持开放头脑，尽量避免个人观点对结果造成的偏差，合理应用质量管理工具，制订切实可行的改进措施，持续改进给药缺陷不良事件管理工作[4]。
　　1.3  统计方法
　　 采用SPSS 21.0统计学软件处理数据，计数资料以[n（%）]的形式表示，行χ2检验;计量资料以（x±s）表示，行t检验。P<0.05为差异有统计学意义。 　　2  结果
　　2.1  护士个人的整体素养
　　2.1.1 情绪管理能力  情绪管理能力是一种心理特征，是使人顺利实现情绪和情感活动所需的心理条件[5]，护士的情绪管理能力划分为情绪调整、情绪运用、情绪表达、情绪觉察 4个维度。
　　2.1.2 习惯性思维  护士在进行给药治疗时，凭个人的主观臆想、习惯性思维进行操作，未严格按照“三查九对”仔细查对药品的名称、剂量、用法、时间等与药物医嘱执行单是否完全一致[6]。
　　2.1.3 知识缺乏，经验不足  低年资护理人员工作时间短，临床经验不足，对专科知识掌握不全面，对患者的病情评估不准确，无法做出正确及时的判断，对不良事件的发生缺乏预见性。
　　2.2  医院科室的工作环境
　　 与科室患者多、病情重、治疗量大、周转快等紧张的工作环境有关， 护士相对承受的心理压力大、工作强度大、应对的家属多、工作频繁被打断、恶劣的医疗环境等负面影响造成的护士注意力分散，不能集中精力为患者进行给药治疗[7]。
　　2.3  系统支持和护理管理
　　2.3.1 部分给药操作缺乏标准化的工作流程  静脉给药方面：由于该院没有静配中心，在取药、摆药、处理药物医嘱、备药、配药、给药等诸多环节[8]，都是由多名护士共同协作完成的;口服给药方面：发放住院患者口服药、发放出院患者带药以及药物如何使用的宣教，这些工作都是由护士完成;以及一些特殊药物、特殊事件的出现，往往某个细小环节就会缺少标准化的工作流程。
　　2.3.2 有标准化的给药操作流程  护士未严格按照给药查对制度和标准化给药操作流程执行。应用质量管理工具“鱼骨图”进行原因分析，从人、机、料、法、环5个方面进行分析，与护士本身存在侥幸心理、无效查对、工作环境、护理管理等都有一定的关系。
　　2.3.3 培训效果和监管机制落实不到位  护理管理者对护士进行培训后，缺少对培训效果的追踪评价，例如培训的理论知识、技术操作护士接收了多少，理解掌握了多少，是否能运用到日常护理工作中等，这些问题都需要护理管理者持续改进监管机制，加大监管力度。
　　2.4  安全警示教育
　　 部分护士法律意识薄弱、安全意识缺乏，未意识到发生此次不良事件后，对患者造成的严重后果以及对护士本人造成的不良影响[9]。
　　3  讨论
　　3.1  注重个性化人文管理
　　3.1.1 护理管理者要关注临床护士的个人情绪管理能力护理管理者应关注护士的情绪问题，有针对性地开展情绪管理知识的培训和心理辅导工作，让护士充分了解情绪管理的基本知识，并掌握情绪波动时的正确处理方法和有效求助渠道，学会理性地表达情绪并运用情绪，整体上提高医院护士的情绪管理水平，从而更好地适应临床护理工作。
　　3.1.2 督促护士形成良好的查对习惯  尤其注重新入职护士的带教工作。护士长以“巴浦洛夫效应”原理为指导，通过实物实体查对反复强化训练，时间为3个月。首先，护士长要严格审核带教老师资格，带教老师必须经护士长考核合格才有带教资格;其次，带教老师要严格按照标准化操作流程带教，并严格督导考核。
　　3.1.3 加强护士理论知识学习  业务知识更新，特别是药物知识的学习更新。新药、新剂型药物投入使用时，应将其说明书仔细研读，护士长组织全科护士学习新药知识。同时，科室可以利用医院药剂科出版的《临床药讯》进行药品相关知识的学习积累。
　　3.2  持续改进临床护士工作环境
　　 医院通过加强护理信息化建设，结合该院实际工作研发的护理质量管理信息系统应用于临床，大大降低了给药缺陷类不良事件的发生率，尤其对给药患者身份辨识错误和转抄给药医嘱错误的不良事件发生率为零。
　　3.3  制定全面详细的标准化给药相关工作流程
　　 加强护理管理工作，具体内容如下。
　　3.3.1 制定标准化的给药工作流程  护理管理者根据临床工作需要以及发生的给药缺陷不良事件，不断制定/修订给药相关的标准化工作流程，最终实现护士给药工作规范化、标准化、制度化，持续改进给药工作流程。
　　3.3.2 加强护理管理工作  ①根据80/20定律，80%的错误结果会发生在20%的错误原因下，因此只要改善20%的错误原因就能改善80%的错误，即“关键的少数”，护理管理者要关注这“关键的少数”。②利用培训为整改措施方法，培训者要注意培训的方式方法以及受培训者的接受能力，培训结束一段时间内要按计划培对训效果进行追踪评价。③医院实行三级护理质控体系，制定护理质量标准和技术操作规范，依据医院等级评审标准中给药相关条款制定标准化、针对性查检表，提高了给药治疗规范化、同质化水平，促进护理质量持续改进提升。
　　3.4  构建给药缺陷不良事件预警系统，加强安全警示教育
　　 医院建立通畅、有效、便捷的医疗安全（不良）事件院内网络直报系统，并不断提升系统的敏感性。主管部门、科室根据发生的给药缺陷不良事件，利用质量管理工具找出导致不良事件发生的真因，有针对性地制订切实有效的整改措施，必要时进行根因分析，并定期发布给药缺陷不良事件预警信息，用真实案例分享的方法引起临床护理人员的警示，避免类似事件反复发生。
　　4  结论
　　 护理信息系统的应用可以有效避免给药过程中患者身份识别错误的不良事件;安全用药监测系统可以有效避免药物医嘱下达错误;中心摆药以及摆药机的应用，有效减少了护士自摆口服药发生的给药缺陷不良事件;打印电子医嘱执行单，有效避免了护士转抄医嘱错误导致的给药缺陷不良事件。但是没有一种信息化手段可以全面避免用药过程中所有环节的错误，因此护理管理者对临床护士实行人性化、个性化管理，注重人文关怀，采用科学护理管理方法，加强护士的培训和教育工作，以及合理应用信息化平台，是减少给药缺陷不良事件行之有效的管理对策，为患者创造一个和谐、安全、舒适的用药安全治疗环境。
　　[参考文献]
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　　[2]  World Heaith Organization. WHO launches giobal effort to halve medeication-related errors in 5 years[EB/OL].（2017-03-29）[2018-08-24].
　　[3]  譚然，曾宪涛，曹英娟，等.用药错误预防及管理临床实践指南的质量评价与内容分析[J].中华护理杂志，2019，54（6）：867-872.
　　[4]  叶婷婷，李悦，刘旻，等.应用情绪管理提高护士主观幸福感和自我效能感的实践与体会[J].护理管理杂志，2012，12（5）：374-376.
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　　[6]  耿立艳，蔡敏，赵冬娇，等.降低住院患者口服给药缺陷率的品管圈实践[J].当代护士，2018，25（7上旬刊）：161-162.
　　[7]  史超，陈桂花，玛丽亚尔·斯拉木，等.基于JCI标准对心血管病房口服给药管理的研究[J].新疆医科大学学报，2018，41（4）：510-512.
　　[8]  刘英新，王立燕，王洪娜，等.品管圈在降低口服给药缺陷率中的应用[J].实用医药杂志，2018，35（1）：61-62.
　　[9]  冯思芳，王沙沙，巫瑞.品管圈活动在降低口服给药缺陷频次中的应用[J].当代护士，2014（3中旬刊）：143-145.
　　（收稿日期：2020-01-07）
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