自体富血小板纤维蛋白提取液复合德莫林对皮肤创伤修复的影响

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　　摘要：目的  觀察自体富血小板纤维蛋白（PRF）提取液复合德莫林对患者手术后切口愈合及瘢痕形成的影响。方法  选取2015年1月～2017年12月于南宁市第一人民医院就诊的腹部、颈部、乳腺开放性手术患者各40例，按照配伍分组将三种手术患者分为A、B、C、D四组，每组腹部、颈部、乳腺开放性手术患者各10例，A组采用自体PRF提取液复合德莫林涂抹切口、B组采用PRF提取液涂抹切口、C组采用德莫林喷剂涂抹切口、D组采用生理盐水清洗切口。从患者外周静脉血提取出PRF，分别在第1、3、7、14、28天收集PRF分泌的上清液进行细胞因子检测;比较各组不同部位术后切口愈合时间、切口疼痛级别、瘢痕面积。结果  PRF凝胶分泌上清液中所包含的各种细胞因子第1～7天浓度逐渐升高，第7天达峰值，随后浓度逐渐降低;A组颈部、乳腺、腹部切口愈合时间、切口疼痛级别均短于B、C、D组，各组与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05）;A组颈部、乳腺、腹部术后切口瘢痕增生程度低于B、C、D组，差异有统计学意义（P<0.05）;B组颈部、乳腺及腹部术后切口瘢痕增生程度低于C、D组，差异有统计学意义（P<0.05）;C组颈部、乳腺及腹部术后切口瘢痕增生程度低于D组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论  PRF凝胶提取液中包含多种细胞因子，提取液复合德莫林对减少患者术后切口愈合时间、切口疼痛级别、瘢痕面积起到协同作用。
　　关键词：德莫林;富血小板纤维蛋白;细胞因子;切口愈合
　　中图分类号：R743                                  文献标识码：A                                  DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.09.024
　　文章编号：1006-1959（2020）09-0083-04
　　Effects of Autologous Platelet-rich Fibrin Extract Combined with Dermlin on Skin Wound Repair
　　QIN Hui，ZHANG Mu-zi，LIANG Zhi-jie，WU Zhuo-ling，ZHU Dan-dan，WU Fang-xiao，YI Xiao-lin，LI Hong-mian
　　（Department of Hyperbaric Oxygen，the First People's Hospital of Nanning，Nanning 530000，Guangxi，China）
　　Abstract：Objective  To observe the effect of autologous platelet-rich fibrin （PRF） extract combined with Dermlin on wound healing and scar formation after surgery.Methods  40 patients with open surgery on the abdomen， neck and breast treated in Nanning First People's Hospital from January 2015 to December 2017 were selected， and the three surgical patients were divided into A， B， C and D according to the compatibility group 4 groups， 10 patients in each group for open surgery on the abdomen， neck and breast， group A was treated with autologous PRF extract combined with Dermlin for incision， group B was treated with PRF extract for incision and group C was treated with Dermlin spray smear the incision. Group D was cleaned with normal saline. PRF was extracted from the patients' peripheral venous blood， and the supernatant secreted by PRF was collected on days 1， 3， 7， 14， and 28 for cytokine detection; the incision healing time， incision pain level， and scar of different parts of each group were compared area. Results  The concentration of various cytokines contained in the supernatant secreted by the PRF gel gradually increased from day 1 to day 7， peaked on day 7， and then gradually decreased; group A neck， breast， abdominal incision healing time， incision pain the grades were shorter than those in groups B， C， and D，the difference between each group and the control group was statistically significant （P<0.05）; the degree of scar hyperplasia in the neck， breast， and abdomen after surgery in group A was lower than that in groups B， C， and D，the difference was statistically significant in group（P<0.05）; the scar hyperplasia of neck， breast and abdomen in group B was lower than that in groups C and D after operation， the difference was statistically significant（P<0.05）;The postoperative incision scar hyperplasia in group C was lower than that in group D， the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion  The PRF gel extract contains multiple cytokines， and the extract combined with Dermlin can play a synergistic role in reducing postoperative incision healing time， incision pain level， and scar area. 　　Key words：Dermlin;Platelet-rich fibrin;Cytokines;Incision healing
　　皮肤创伤修复与组织再生过程包括多种细胞、细胞因子和细胞外基质之间错综复杂的作用。细胞因子在创伤愈合过程中发挥重要作用，能够调节创伤修复过程中的多种细胞反应，影响细胞增殖、迁移、胶原及细胞外基质的合成与降解等。富血小板纤维蛋白（Platelet-rich fibrin，PRF）是在2000年法国科学家Choukroun等首次从静脉血提取制备而成的生物材料，由静脉血通过一次离心后离心管内分为3层：上层为淡黄色透明的无细胞血浆，中层即所需PRF凝胶物质，底部凝结的为红细胞层，快速且便于临床操作，不添加额外的抗凝剂及凝血酶，具有更可靠的生物稳定性和安全性[1]。获得的PRF凝胶内含有较高浓度的细胞因子，同时，缓慢的释放速度使得不同细胞因子间可以充分的发挥相互的协同作用，从而模拟并加强了细胞因子自然状态下的对组织细胞增殖分化的调控机能[2，3]。德莫林其主要成分为特定比例的钙与磷，可有效中和创面的酸性渗出物，利于创面愈合，提高创伤修复的愈合速度和愈合质量。寻找一种既能诱导上皮细胞增生、分化，又具备生物稳定性和安全性的伤口及创面治疗方法是创伤领域的热点研究方向[4]。本研究通过对自体PRF凝胶不同时间分泌细胞因子的浓度变化情况进行检测，观察PRF提取液联合德莫林喷剂对乳腺手术、颈部手术和腹部手术切口愈合时间、疼痛级别、结痂情况、过敏反应以及瘢痕形成程度等指标的影响，探討该治疗方法对皮肤创伤修复的可行性、有效性和安全性，为临床上提供客观依据与理论支持。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料  选取2015年1月～2017年12月于南宁市第一人民医院就诊的腹部、颈部、乳腺开放性手术患者各40例，按照配伍分组将3种手术患者分为A、B、C、D 4组，每组腹部、颈部、乳腺开放性手术患者各10例，纳入标准：①年龄35～60岁;②无糖尿病史，无精神病病史;③体质营养状况良好;④血白蛋白>30 g/L;⑤均为一类手术切口，并能够积极配合医生换药治疗操作及术后随访。排除标准：①有糖尿病史、有精神病病史;②营养不良;③恶液质以及血白蛋白≤30 g/L;⑤不能够积极配合医生换药治疗操作及术后随访的患者。
　　1.2方法
　　1.2.1自体外周静脉血PRF分离提取  在无菌条件下，局部消毒后，于术前取入选患者自体静脉血120 ml[5]。置于无菌负压采血管内，经3000 rpm/min离心10 min后取出，可见自体全血共分为三层结构，最上层：贫血小板血浆（poatelet-poor plasma，PPP），为淡黄色透明清亮液体;中间层：PRF膜，为淡黄色凝胶状物质;最下层：红细胞碎片，为暗红色物质。弃上清，将离心得到的凝胶状物去除底部的红细胞部分，即可得到初级的PRF凝胶，再将制备的凝胶置于消毒干燥容器中10 min或吸干以释放其中的血清，同时经过挤压即可以制备出具有一定形态及韧性的PRF。将提取获得的PRF凝胶放置于2～8 ℃的冰箱中，在第1、3、7、14、28天，分别收集PRF分泌的上清液，通过酶联免疫吸附试验（ELISA）进行量化，实验样本中VEGF、PDGF-AB、PDGF-BB、EGF、IGF-1、IL-4、IL-1β、TGF-β1和MMP-1的水平根据ELISA试剂盒的操作方法进行检测。
　　1.2.2干预措施  离心提取自体PRF凝胶，将PRF凝胶静置于2℃～8℃的冰箱中保存3 d后收集PRF分泌的上清液备用。各组患者于术后当天、术后第1、2天将皮肤手术切口进行干预处理，A组：先将德莫林喷于患者手术切口，随后涂抹一定量PRF提取液;B组：单纯涂抹PRF上清液;C组：单纯德莫林喷剂喷于手术切口;D组：涂抹一定量的生理盐水作为对照。
　　1.3观察指标
　　1.3.1切口疼痛级别  采用视觉模拟评分法（VAS法），0分为无疼痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～9分为重度疼痛，10分为剧痛[6]。
　　1.3.2切口愈合时间  以伤口闭合，对合严密，边缘整齐，上皮组织完全覆盖为准。
　　1.3.3切口瘢痕程度  对患者术后6个月复查随访时查看切口瘢痕形成程度：具体根据瘢痕的质地、厚度和颜色、搔痒情况及主观临床来判定：①痊愈：局部切口平坦、柔软，肤色正常，无痒痛症状;②显效：瘢痕局部平坦，质稍硬，肤色呈淡红色，偶有痒痛症状;③有效：瘢痕扁平，稍高出皮肤，其厚度小于2 mm，瘢痕未超过原有病灶或切口范围，伴有痒痛状;④无效：瘢痕明显高出皮肤，其厚度大于2 mm，增生超过原有病灶或切口范围，伴有痒痛症状，局部有热感。关于瘢痕增生严重程度的精确计算：应用薄膜描记及图像处理软件PhotoShop 测量体表瘢痕Pixel法[7]，较精确计算瘢痕面积进行比较分析。
　　1.4统计学分析  使用SPSS 20.0进行数据分析，计量资料用（x±s）表示，进行t检验，P<0.05为差异具有统计学意义。
　　2结果
　　2.1 PRF不同时间分泌细胞因子的浓度变化情况  各种细胞因子的浓度第1～7天逐渐升高，在第7天时达峰值，随后浓度逐渐降低，见图1。
　　2.2伤口愈合时间  A组颈部、乳腺、腹部切口愈合时间短于B、C、D组，各组与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
　　2.3伤口疼痛程度  A组颈部、乳腺、腹部手术切口疼痛评分低于B、C、D组，各组与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
　　2.4切口瘢痕增生程度  A组颈部、乳腺、腹部术后切口瘢痕增生程度低于B、C、D组，差异有统计学意义（P<0.05）; B组颈部、乳腺及腹部术后切口瘢痕增生程度低于C、D组，差异有统计学意义（P<0.05）;C组颈部、乳腺及腹部术后切口瘢痕增生程度低于D组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。 　　3讨论
　　当外界创伤或疾病等因素造成皮肤伤口时，开放创面可能会出现感染及血肿，在愈合过程中成纤维细胞过度增殖和胶原纤维过度沉积造成增生性瘢痕（HS），表现为皮肤表面增生、质硬，伴有痛痒症状等[8]。术后患者营养物质流失，机体抵抗力变弱，尽快封闭创面加速伤口愈合一直是临床工作的难点。理想的手术切口恢复后应该平整、有弹性、轮廓与周围皮肤颜色一致，因此探寻一种既能够诱导上皮细胞增殖、分化，又具备安全性的创面切口治疗方法是一个热点问题。德莫林喷剂主要通过促进胶原纤维蛋白合成及分泌，实现对上皮细胞损伤的快速修复，促进伤口愈合，减少瘢痕形成。PRF是由外周血经离心后获得的血小板浓缩物，血小板内α颗粒被激活后能够持续释放多种细胞因子，对减少术后瘢痕发挥协同作用。
　　本研究发现，PRF凝胶放置于2℃～8 ℃的冰箱中能够分泌多种细胞因子，这些细胞因子可以调节手术切口修复过程中的多种细胞反应。VEGF能够促进血管内皮细胞增殖、诱导血管新生，对组织生长发挥重要调节作用。PDGF-AB、PDGF-BB属于PDGF家族成员，是重要的促血管成熟生长因子，通过与细胞表面的受体结合，募集细胞聚集在新生血管周围，进而形成完整的血管结构。IGF-1 能够促进细胞从G0 期向 S 期转变所，PRF所分泌的IGF-1能够促进细胞增殖，抑制细胞凋亡，有效缩短伤口愈合时间。IL-1β及IL-4 对机体的免疫功能和炎症反应具有重要的调节作用。EGF在创面形成早期分泌迅速增加，促进创面胶原纤维的生成，从而提高创面的修复质量。TGF-β1一种多功能多肽生长因子，在创面修复过程中起了重要作用，在这个过程中主要参与介导细胞的增殖、分化、迁徙、胶原、细胞外基质的合成与降  解[9，10]。MMP-1基质金属蛋白酶-1是 MMPs 家族的重要一员，在创伤愈合过程中通过酶促反应来降解胶原起着关键作用，进而降低瘢痕的形成。本研究表明自体PRF分泌的细胞因子具有时间依赖性，通过ELISA法在不同时间点对PRF凝胶分泌的细胞因子的浓度进行检测，各种细胞因子浓度逐渐升高，在第7天达到峰值，随后浓度逐渐降低。
　　本研究结果显示，A组颈部、乳腺、腹部切口愈合时间、切口疼痛级别均短于B、C、D组，各组与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05）;A组颈部、乳腺、腹部术后切口瘢痕增生程度低于B、C、D组，差异有统计学意义（P<0.05）;B组颈部、乳腺及腹部术后切口瘢痕增生程度低于C、D组，差异有统计学意义（P<0.05）;C组颈部、乳腺及腹部术后切口瘢痕增生程度低于D组，差异有统计学意义（P<0.05）。单纯使用PRF或德莫林均能有效促进颈部、乳腺及腹部伤口的愈合，而PRF复合德莫林治疗对抑制切口愈合后的瘢痕增生起到协同作用，对颈部、乳腺、腹部切口愈合时间更短，切口疼痛评分低于其他各组，并且切口瘢痕增生程度更低。
　　总之，影响创伤愈合与组织修复的因素很多，PRF提取液包含多种细胞因子调节手术切口修复过程中的多种细胞反应，复合德莫林喷剂能对促进切口的愈合、减少瘢痕的增生发挥协同作用。
　　參考文献：
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　　收稿日期：2020-01-15;修回日期：2020-02-11
　　编辑/成森
　　基金项目：南宁市科学研究与技术开发计划项目（编号：20173021-2）
　　作者简介：秦慧（1970.3-），女，广西南宁人，本科，副主任医师，主要从事高压氧治疗
　　通讯作者：黎洪棉（1971.1-），男，广西南宁人，博士，主任医师，主要从事整形美容及脂肪干细胞治疗
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