前胡调心汤治疗冠心病心绞痛的临床运用
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【摘要】目的 探讨前胡调心汤治疗对冠心病心绞痛的临床作用。方法 通过对名中医刘绍武的调心汤及《千金方》前胡汤的学习，结合北方居民的体质特点，在临床中反复体会其疗效，形成前胡调心汤。结果 调心汤载于刘绍武的《伤寒临床三部六病精义》，而前胡调心汤则根据地域特点和患者体质进行加减应用，通过丰富的临床实践运用发现前胡调心汤对黑龙江地区居民冠心病心绞痛取得较好的疗效，但冠心病的治疗疗程较长，在使用该方过程中需要根据病情变化来调整用药及药量。结论 前胡调心汤对冠心病心绞痛具有较好的治疗作用，值得进一步扩大样本量进行研究和推广。
【关键词】前胡调心汤;冠心病心绞痛;调心汤
【中图分类号】R541.4 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2020.13..02
冠心病为一临床常见疾病，从中医理论来讲，属于胸痹之病，中医治疗冠心病疗效可靠，我们在临床中研究经方的运用，学习前辈医生的经验，总结出前胡调心汤治疗冠心病心绞痛的临床经验，此文将介绍前胡调心汤的形成过程、组方思路、临床运用等方面的内容。
1 调心汤的学习
调心汤载于刘绍武的《伤寒临床三部六病精义》，该方配伍独特，用药精炼，专为心脏疾患而设，组成如下：柴胡，苏子，川椒，党参，甘草，大枣，黄芩，百合，乌药，丹参，郁金，五味子，瓜蒌，牡蛎[1]。
此方主治疲乏无力、心悸气短、心区闷痛、心电图异常，其中脉涩为重要辨证点，刘绍武认为，脉涩为脉的力度、大小、脉律参伍不调，涩脉标志着心脏功能的失调，通过协调整体，达到气血畅达的目的，从而治愈心脏病[2]。
调心汤从组方格局上大致含括焦树德的三合汤、时方生脉饮、丹参饮、小柴胡汤等，属于多种方剂的有机组合，体现整体协调、突出局部的治疗思路。
临床所见，冠心病的表现多种多样，轻重不一，刘绍武医生用调心汤一方统治心脏疾患似乎有失辨证论治的中医特点，但其协调整体、突出局部的治疗理念又是非常合乎临床实践的，在临床试用之后发现此方疗效确有独到之处。
2 北方地域特点和居民体质特点
黑龙江地域冬季严寒漫长，居民体质强壮，喜高脂高热饮食，高血压、高脂血症、糖尿病的患病率较高，动脉粥样硬化发病率非常高[3]。从中医理论来看，外寒内热的生活环境加上肥甘厚腻的饮食习惯，最易形成脾胃损伤、内生痰热的病机，内生痰热阻塞经络运行，导致心脉痹阻不畅，形成胸痹之症，中医治疗时需要重视散结畅气、豁痰清热、疏肝解郁方剂的运用，而调心汤在豁痰通气方面力量似嫌不足，我们在临床中寻找一味有散结、豁痰、疏肝功效的主导药物，以弥补调心汤的不足。
3 《千金方》的学习启发
胸痹一词最早出现在《金匮要略》中，后世医家多宗张仲景的思路治疗胸痹，其主干方剂为瓜蒌薤方，以温通为主导思想，后世医家比较重视活血化瘀的药物运用，提高了胸痹治疗的疗效，龙江医派著名医家高仲山曾使用单味水蛭治疗心绞痛取得良好效果[4]。
现存《金匮》胸痹篇所记载条文缺乏对瘀血阻络、肝郁气滞、内生痰热型胸痹的论述，后来在我们在学习刘志杰著的《金匮要略》师承课堂实录后开始注意《千金》前胡汤的研究，《千金》前胡汤主治胸中逆气，心痛彻背，少气不食，组方如下：前胡，甘草，半夏，芍药，各二两，黄芩，当归，人参，桂心各一两，生姜三两，大枣三十枚，竹叶一升[5]。
从此方的组成来看，前胡汤为小柴胡汤将柴胡替换为前胡，再进行加减而成，可以疏肝解郁、清热活血，又有温通之功，可以主治胸痛彻背的胸痹。
受古籍记载及后世医家的经验启发，前胡这味药物成为目前替换调心汤中柴胡的最佳选择，前胡味辛，可散可通，微苦、性寒可清热化痰，擅走上焦直入心肺，《别录》中记载其可疗痰满胸中痞，心腹结气，风头痛，去痰实，下气。从前胡一味药的疗效看，恰合痰热阻滞上焦，肝郁气滞的病机，在黑龙江地域，此种类型的胸痹心痛非常常见，前胡调心汤的组方格局基本形成。
4 前胡调心汤释义
结合黑龙江地域的气候特点，居民的饮食习惯，从辨证论治的原则出发，逐渐形成了前胡调心汤的治疗思路，前胡调心汤主要治疗肝郁气滞、内生痰热型胸痹，根据临床所需稍作加减，效果良好。
4.1 前胡调心汤组成
北方居民体质多实，故应减少党参、甘草、大枣用量;山楂有化食消积祛瘀的功效，合大黄则有酸苦涌泄之功，经化学方法分析，山楂可有降脂功效，故而加入山楂[6];大黄用量减至5～6 g，取其涤荡痰浊瘀滞而不至有腹泻之虞，大黄同诸药同煎，不后下，临床使用此方几乎没有腹泻的情况发生;川椒、桂枝有通阳功效，10g似嫌过多，减少之6～8 g效果依然较好;石菖蒲开心窍、助心神之安。前胡调心汤组成如下：
前胡20～30 g，川椒6 g，苏子30 g，黄芩10 g，党参10 g，炙甘草6 g，陳皮30 g，大黄5 g，百合30 g，乌药10 g，丹参30 g，郁金10 g，山楂30 g，瓜蒌30 g，牡蛎30 g，桂枝8 g，石菖蒲15 g，大枣5枚掰开。
4.2 方解及加减体会
4.2.1 前胡用量。
前胡为诸药先导，用量在20～30 g之间，脉象虚弱之人应适当减少此药用量，因该药擅长祛邪，量大则伤正。舌质暗红，舌苔厚腻，脉沉滑有力的胸痹患者应使用大量前胡，我们的经验是30 g，此时应该减少党参的用量，或去掉党参，并且适当加入半夏、黄连以清湿热，取小陷胸汤之意。
4.2.2 加减运用。
伴阴虚口干、多饮症状者，应加麦冬20～30 g，生石膏30 g，取麦门冬汤之意，但有时患者出现口干症状是因为脾虚不能化生津液所致，不可一味滋阴，应当健脾养津，如山药、茯苓、白术、大枣;伴有心律失常心悸的患者，阳虚者增加桂枝量至15～20 g、加茯苓30 g;阴虚者加熟地20～30 g，我们不推荐增加有重镇作用的金石之药，因重镇之药容易阻塞气机，碍脾胃运化，影响病情的整体恢复，在心律失常的治疗中不以安神定悸为首要任务，而应着眼于整体五脏功能的协调;双寸脉不足，舌质胖大者，加薤白20～30 g以温通心阳，瓜蒌薤白剂为《金匮》经典方剂，符合心阳不足，痰浊阻塞病机者，径用瓜蒌薤白剂，或以此加减，效果良好。 4.2.3 冠心病合并心衰治疗。
冠心病心绞痛合并心衰的患者，往往出现胸闷、喘促、乏力、平卧困难等症状，属于难治的慢性症候，应结合中医喘证的治疗经验进行治疗;心衰患者往往会出现腹胀不思饮食的消化系统症状，西医认为其为胃肠静脉回流不畅所致，在使用中药治疗时应该减少或避免使用刚猛厚味之药，此时虽有腹胀、不思饮食的症状，但尽量避免使用破气消胀之药，破气消胀之药损伤正气，不利于心衰的长期恢复[7]。
心衰患者出现双下肢浮肿者应使用柔和通利之品以辅助利水，如丝瓜络、益母草、白茅根、车前子之类，同时应该鼓动肾气以从根本上解决水肿。
4.2.4 病案举例
中年男患，既往冠脉支架手术，高血压病史，现口服西医抗血小板聚集、降压等药物治疗，胸闷、胸痛仍有发作，伴乏力、头晕，情绪烦躁，患者形体高大，舌质暗，苔白腻，脉弦长，处以前胡调心汤，大约治疗1月后患者胸闷、胸痛几乎无发作，头晕消失，乏力症状明显好转，嘱患者继续用药至两个月停药，半年后随访患者病情未反复发作。
另一老年女患，发作性胸闷痛10余年，行冠脉造影检查，西医建议冠脉支架手术治疗，患者未同意，后口服西药治疗，效果欠佳，胸闷痛几乎每天都有发作，每次发作5分钟许，明显乏力，行走100米则出现喘促，既往糖尿病、高血压病史，舌质暗，脉沉短，处以前胡调心汤，大约治疗1月后患者胸闷痛发作减轻，继续服药两个月，胸闷痛几乎无发作，乏力好转，行走不出现喘促症状，此患者用药100余剂，1年后随访患者病情未反复。
一般情况下，我们在治疗冠心病时，患者的西药口服治疗继续进行，在此基础上增加中药治疗，中西医结合治疗，效果能更稳定，
5 讨 论
前胡调心汤是我科室根据北方地域气候环境、居民饮食习惯、体质特点等为基础，在研究经方的同时借鉴前辈医生经验而总结出的经验方剂，我们的临床体会，前胡调心汤用于肝郁气滞，痰浊阻滞型胸痹，效果最佳。
前胡调心汤的运用应在辨证论治的前提下进行，不可盲目照搬，比如：心肾阳虚型胸痹使用该方效果欠佳，使用温阳宣痹的方剂则疗效肯定;心阳虚衰、阳气欲脱的胸痹则需要以回阳固脱思路来治疗[8]，如李可的破格救心汤，我们曾用回阳固脱方法成功救治过一例心源性休克的患者。另外，冠心病的治療疗程较长，在使用该方过程中需要根据病情变化来调整用药及药量。本研究初步探讨发现前胡调心汤对冠心病心绞痛具有较好的治疗作用，值得进一步扩大样本量进行研究和以及推广应用。
参考文献
[1] 刘绍武.伤寒临床三部六病精义[M].北京：人民军医出版社，2008：42.
[2] 范天田，马文辉.刘绍武治疗胸痹心痛经验方调心汤的组方思路及方义探析[J].湖南中医药大学学报，2017，37（07）：736-738.
[3] 王 磊，唐仁康，姜德友.龙江医学流派形成与黑龙江地域气候环境相关性探析[J].辽宁中医药大学学报，2015，17（11）：81-83.
[4] 姜德友，宋 萌.龙江医派著名医家黄国昌化瘀理论经验总结[J].辽宁中医杂志，2015，42（05）：943-945.
[5] 刘志杰.《金匮要略增补》师承课堂实录[M].北京：人民军医出版社，2010：236.
[6] 赵尹铭，王 雨，周 波，王凯月，王小莹.影响山楂降脂功效发挥的因素[J].时珍国医国药，2017，28（11）：2722-2723.
[7] 彭子益.圆运动的古中医学[M].北京：中国中医药出版社，2007：195.
[8] 李 可.李可老中医危急重症疑难病经验专辑[M].太原：科学技术出版社，2007：2.
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