基于住院医师规范化培训的临床路径教学法研究进展

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　　【摘 要】 目的：随着住院医师规范化培训的发展，传统教学法已越来越不能满足临床带教工作的需要。临床路径（Clinical pathway，CP）教学法因其规范、精简、易懂及实用而受到广大关注。在临床实践中发现CP教学法更适合目前临床带教对象从实习医师、研究生向规培医师改变的需要;CP教学法内容统一具体，促进各住院医师规范化培训基地带教水平的均衡发展;CP教学法形式多样，而且能与多种教学方法、评估方式联合应用，在住院医师规范化培训带教中显示出一定的优势。实践发现，如果以CP教学法为基础，联合其他教学法作为补充可能会取得良好的教学效果。
　　【关键词】临床路径教学法;住院医师规范化培训;临床带教
　　[Abstract] Objective：With the development of standardized training for residents， traditional teaching methods have been unable to meet the needs of clinical teaching. The Clinical Pathway （CP） teaching method has attracted wide attention because of its standardization， simplicity， understanding and practicality. In clinical practice， it is found that the CP teaching method is more suitable for the current needs of clinical teaching objects to change from interns， postgraduates to registrars; the CP teaching method is unified and specific， and promotes the balanced development of the teaching level of standardized training bases for residents; CP The teaching method has various forms and can be applied in combination with various teaching methods and assessment methods. Shows certain advantages in standardized training of residents. Practice has found that if based on the CP teaching method， combining with other teaching methods as a supplement may achieve good teaching results.
　　[Key words]Clinical pathway teaching method;Standardized training for residents;Clinical teaching
　　住院醫师规范化培训（简称规培）是指医学专业毕业生在完成医学院校教育之后，以住院医师的身份在认定的培训基地接受以提高临床能力为主的系统性、规范化培训。规培从最初的试点到全国全面铺开，已成为广大医学生成长为一名合格的住院医师的必经之路。怎样把规培带教工作进一步推进，达到规培预期的良好效果成为临床带教关注的焦点之一。传统教学法即讲座式教学（lecture-based learning，LBL）是以教师为中心，在课堂上进行知识传授的教学模式，其注重基础知识和理论的集中学习，有利于理论知识的掌握。但LBL教学模式使学生处于被动学习的状态，带教老师“填鸭式”教学，学生死记硬背，效果欠佳;同时LBL中理论与实践易脱节，不利于培养学生的学习主动性、独立思考问题的能力及临床思维能力。临床工作是把理论知识运用于实践的过程，且临床病例复杂多样，并不是所有的病例都如教科书上描述的那么典型。因此，培养学生的积极自主学习能力、临床思维能力来分析问题、解决问题尤为重要。当LBL越来越不能满足临床带教需要时，各临床科室根据各自特点尝试其他带教方法，或同时采用两种带教方法，旨在不断提高学生的学习兴趣、临床实践能力，培养符合临床需求的高素质人才。临床路径（Clinical pathway，CP）起源于西方发达国家，至今已有30余年的发展历史。我国从20世纪90年代中期以来，对CP进行了很多有益的尝试和探索。目前我国大部分公立医院已开展了CP管理，涵盖30余个临床专业，基本实现了临床常见、多发疾病的全覆盖。CP是以疾病的指南、共识、循证医学证据及最优化的临床流程为指导建立的规范、精简、易懂及实用的诊疗程序，从而规范医疗行为，促进医疗服务管理向科学化、规范化、专业化及精细化发展[1-2]。将CP理念引入临床教学称之为CP教学法，最早由美国哈佛医学院实施[3]。结合CP在临床应用中的优势，CP可以更规范学生的诊疗程序，实践性强，为以后的临床工作打下夯实的基础。本文就CP教学法及联合其他教学法在基于规培教育的临床带教中的应用进行讨论，旨在推动CP教学法在临床带教活动中的应用。
　　1 CP教学法适用对象
　　CP教学法适用对象更广泛，更适合目前涵盖规培教育的临床带教对象改变的需要：以往临床带教对象主要包括实习医师及医学研究生，我国从20世纪90年代中期以来开始规培试点，2013年教育部提出临床医学专业学位研究生与规培并轨培养，且规培工作从2015年开始在我国各省（区、市）全面启动，因此目前在临床带教工作中主要带教对象为本科实习医师及规培医师（含并轨研究生）。规培强调学生将本专业及相关专业的临床医学基础知识融会贯通于临床实践中，培养学生自主学习和独立分析、处理临床问题的能力，同时考核也是全方面的，不仅仅局限于理论考试。LBL以老师讲课为主，学生被动听课，学生缺乏学习的主动性和积极性;同时还使学生重理论轻实践，缺乏规范化、标准化的临床技能训练[4]，不适合目前临床带教对象已明显改变的需要。CP立足于指南、专家共识、优化的流程，其规范、精简、易懂及实用正好弥补传统教学模式中的不足。在实习带教活动中，通过对实习医师考核成绩及教学满意度进行比较，发现CP教学法组整体考核成绩要优于LBL组，且满意度明显高于LBL组，包括骨科[5]、呼吸内科[6]、内分泌科[7]、血液内科[8]等。目前各种临床相关教学法研究发现，与LBL相比较，大部分教学方法优于LBL，包括以案例为基础的教学法、以问题为基础的教学法及CP教学法等，但其中以CP教学法在住院医师规范化培训（含并轨研究生培训）中的应用研究较多见，现有报道涉及消化科、内分泌科、心血管科、儿科及骨科，发现CP教学法可明显提升规培医师的理论、技能、病案分析和综合成绩，同时在教学满意度、激发学习兴趣、解决问题能力及规范诊疗等方面明显优于LBL[9]。CP教学法具有规范、贴切临床工作、实用性强、流程优化等特点，可能更适合规培教学，因此CP教学法与LBL相比较可能更满足临床带教对象变化的需要。 　　2 CP教学法具体内容
　　CP教学法内容统一具体，与临床实践结合密切，促进各规培基地带教水平的均衡发展：LBL是以老师讲课为主，带教老师根据教学大纲的要求，对学生进行入科教育，带着学生查房，在临床实践的过程中，如果遇到具体的病例，老师在查房的过程中进行讲解，对于不同的老师，在同一疾病上有着不同的认识，关注的方面也有所侧重，因而增加了教学的随意性，可能导致学生对同一疾病有多种理解，临床知识缺乏系统性[10]。同时在新形勢下，我们的带教对象更广泛，谈及规培时，涉及的规培基地相对较多，这进一步增加了不同带教老师带教的差异性，存在规培水平参差不齐的可能。以前，我国无规培制度时，医学生从医学院校毕业，未经二级学科培养，就直接分配到医院从事临床工作，其能力和水平在一定程度上取决于所在医院的条件，严重影响了医疗队伍的整体素质的提高，除此还进一步引起医疗资源分配的不平衡，出现三甲医院“门庭若市、看病难”，部分下级医院“无人问津”的现象，这就阻碍了分级诊疗工作的推进。住院医师规范培训是医学生毕业后教育的重要组成部分，对于培训临床高层次医师，提高医疗质量极为重要，占据了医学终生教育的承前（医学院校基本教育）启后（继续医学教育）的重要地位。CP教学法与LBL相比，以一个标准而优化的临床流程为指导，增强了教学内容的科学性和系统性。CP教学法以临床路径为模板，有效避免了不同带教老师带教的随意性，使带教活动有章可循，规范了带教老师的教学行为[11-12]，因而促进了学生在今后的诊疗工作中规范化、标准化发展，有利于单病种管理、分级诊疗工作的开展。故与LBL相比，CP教学法可能更适合在广大规培基地推广，特别是教学水平欠佳的非医学院校附属医院的规培基地，推进教学水平的均衡发展。
　　3 CP教学法教学优势
　　CP教学法教学形式多样，不仅促进不同带教活动的发展，而且能与多种教学方法、评估方式联合应用，在规培带教中显示出一定的优势：规培医师（包括并轨研究生）及实习医师进入临床工作后，除通过日常的医疗工作学习外，主要依赖教学查房、疑难病例讨论及小讲座进一步与上级教师沟通学习。在CP教学法中，目前有部分研究是带教老师向学生提供一份相关疾病的CP文本，学生学习准备后，老师根据CP中的诊断、鉴别诊断和治疗的固定程序展开提问;有部分研究是将CP融入教学查房中，一步步引导学生用CP中的具体内容解决临床实际问题;两种形式均重视在学生专业基础理论、病例处理能力、基本操作能力等方面的培养，优于LBL[13-14]。以案例为基础的教学（Case-based learning，CBL）是基于临床案例的学习，学生以小组为单位，采用以临床案例为中心查阅资料、小组讨论的模式进行学习，这样使学生由被动学习转变为主动学习，不仅使学生主动掌握所学的基本知识，还能够提高学习兴趣、加强合作意识及培养学生的临床思维能力[15]。但该教学模式往往学习内容易拘泥于所选临床病例，无法实现对疾病更深、更广的学习。以问题为基础的教学（Problem-based learning，PBL）1969年由美国的神经病学教授Barrows在加拿大McMaster大学首创，PBL首先由教师提出问题，以学生为教学中心，充分调动学生主动学习知识的积极性，激发学生的思考能力，最后解决临床问题。目前PBL已广泛应用于医学领域教学研究[16]。但PBL比较耗时，且教师不同，提出的问题可能不同，存在重点不突出，出现偏离主题的可能性。CP教学法因其独特的优势，可进一步与上述教学法联合应用，目前已有研究发现基于临床路径的案例教学法[17]，PBL联合CP教学模式在理论和技能考试方面优于LBL[18]。此外基于临床路径的Seminar教学法（讨论教学法）在骨科临床带教中发现实验组学生的理论成绩、实践操作成绩和案例分析成绩均显著优于LBL组[19]。另外还有研究发现基于CP的一些补充教学在规培教学中优于单纯CP教学。如Mini-CEX（一种评价住院医师临床能力并具有教学功能的测评工具）联合CP用于疼痛科住院医师规范化培训取得了良好教学效果，能够提高学生临床能力，提升教学质量，优于单纯CP组[20]。
　　4 CP教学法的局限性
　　CP教学法以疾病的指南、共识、循证医学证据及最优化的临床流程为指导，实践性强，很适合目前的住院医师规范化培训的需要。CP教学法对临床工作指导规范具体，能覆盖大部分临床实践，但对于疑难复杂病例，则不属于CP范畴，变异度较高。对于这一类临床病例的教学，CBL、PBL、Seminar教学法等均可以作为补充。目前多种联合教学在实习带教中已取得不错的带教效果，但就CP联合其他教学法在规培中的运用优势报道相对较少。
　　总之，以CP为依托的教学法更适合当前规培教育的需要，可适用于大部分临床实践活动，在一定程度上健全及规范师生双方的“教”与“学”，培养学生自主学习能力及正确的临床思维能力，提高了学生的满意度[21]，是临床值得推广的教学方法。CP教学法不仅巩固了疾病的基础知识，而且提高了学生的学习积极性，同时还促进了学生诊疗行为标准化的形成;但CP教学法也有其自身的局限性，如果能将一些特殊病例（CP中称为变异）联合其他教学法作为补充可能会取得良好的教学效果。此外在具体运用过程中，目前对师资能力培训的研究尚少，如果临床带教老师不能深刻理解临床带教的意义，只是照本宣科，那将影响优秀人才的培养，所以在培养学生的同时，带教老师也要不断学习探索，规范自身带教行为，不断提高带教水平。
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