前列腺等离子电切术后尿道狭窄的原因分析

来源:用户上传      作者: 陈伟东　谢剑云

　　[摘要] 目的：探讨经尿道等离子双极前列腺电切术（TUPKRP）后尿道狭窄的常见原因及预防措施。方法：对我院2002年11月-2005年5月行TUPKRP术后发生尿道狭窄的6例患者作回顾性分析。结果：6例患者术后1-12个月出现尿道狭窄。其中尿道外口狭窄3例，膀胱颈挛缩狭窄2例，前尿道中部1例。结论：TUPKRP术后尿道狭窄是一种比较常见的并发症，值得为每一位泌尿外科医生重视，手术时加以预防、术后密切随访和选择合适治疗方法是治愈和减少其发生的关键。
　　 [关键词] 良性前列腺增生 经尿道等离子双极前列腺电切术 尿道狭窄
　　
　　良性前列腺增生(Benign prostatic hyperplasia，BPH)是老年男性的常见病之一，经尿道前列腺电切术（TURP）已成为治疗良性前列腺增生的主要方法。经尿道双极等离子前列腺电切术（TUPKRP）具有适应症广、手术时间短、创伤小、恢复快、疗效显著等优点，但也存在一定并发症，其中尿道狭窄较为常见。我院2002年11月-2005年5月对92例患者行TUPKRP，术后随访36个月，6例患者发生尿道狭窄，现报告如下。
　　
　　1 资料与方法
　　
　　1.1 临床资料 本组6例患者术前均有进行性排尿困难，年龄57-88岁，平均70.6岁，病程2年～14年，均通过直肠指检、B超、残余尿测定、静脉肾盂造影以及PSA检查诊断为良性前列腺增生，IPSS评分≥19分、Qmax≤10ml/s。合并尿路感染4例、糖尿病2例、高血压2例、膀胱结石1例。
　　1.2 手术方法 应用佳乐电切镜(27F外鞘)，生理盐水低压灌注冲洗，患者均采用硬膜外阻滞麻醉，取截石位。利用电切镜先观察前列腺增生情况、输尿管开口及精阜位置，以精阜平面为下界，于6点位置建立一条切割通道作为标志，12点方向切标志后沿包膜依次切除前列腺中叶及两侧叶，最后用电切环修切，切毕吸出碎块组织送病检，彻底电凝止血。前列腺体积30~180g，术后尿道留置22F三腔气囊导尿管引流，气囊注水25-30mL，以纱布条结扎导尿管牵引。1例合并膀胱结石患者，先用大力碎石钳碎石后再行TUPKRP。术后5-9d拔除导尿管。
　　
　　2 结果
　　
　　本组6例患者术后拔除导尿管后排尿通畅。术后1～12个月不等，出现尿无力、尿线变细、排尿时间延长、尿后滴沥、尿不尽感。其中1例出现尿潴留。其中尿道外口狭窄3例，膀胱颈挛缩狭窄2例，前尿道中部1例。狭窄段长0.4～1cm，平均0.7 cm。
　　
　　3 讨论
　　
　　尿道狭窄为TUPKRP术后常见并发症，发生率为2.1％～5.2％[1]，本组为6.5％，数值偏差考虑与病例数少有关。消除术前、术中、术后尿道狭窄发生的高危因素，对预防或减少尿道狭窄的发生，避免反复多次手术，减轻患者痛苦和经济负担十分重要。
　　3.1尿道狭窄原因 分析6例行TUPKRP术患者术后尿道狭窄的原因：①电切镜外鞘过大，置镜时用力过大或粗暴，尿道外口撕裂损伤，易发生狭窄[2]。本组患者中有3例尿道外口狭窄，占50.0％。27F外鞘的电切镜对于部分国人尿道相对过大。②电切镜插入尿道及术中镜鞘反复进退及旋转引起尿道黏膜损伤，手术时间长可导致尿道周围炎症、感染、纤维化和瘢痕形成致尿道狭窄。本组1例合并膀胱结石患者，先用大力碎石钳碎石后再行TUPKRP，经尿道反复操作及损伤，术后6个月后发生尿道外口尿道狭窄。③电切时对膀胱颈黏膜及黏膜下组织电切过深，或在膀胱颈部、精阜周围过多电凝，局部停留时间过久，导致膀胱颈环形纤维变性坏死，瘢痕组织增生，膀胱颈挛缩狭窄。④ 2例患者术后出血，留置22 F三腔气囊导尿管牵拉较紧致尿道黏膜受压，引起尿道黏膜缺血、坏死，导致狭窄。本组患者其中1例术后大出血，出血量约250 mL，再次电凝止血，术后12周后出现尿道狭窄。⑤术前存在未控制的尿路感染以及合并有糖尿病的患者，术后留置导尿管时间过长，手术创伤、术后前列腺窝内组织坏死、感染可引起尿路感染。本组6例患者，术前合并尿路感染4例，合并糖尿病2例，有1例患者术后留置导尿管9 d。⑥术前已存在不明原因的尿道狭小或狭窄，术后尿扩造成新的损伤等。
　　3.2尿道狭窄的防治措施 针对以上高危因素，主要防治措施是：①提倡直视下进镜法，充分润滑镜鞘，操作轻柔、准确。②控制尿路感染。前列腺增生的患者，术前均有不同程度的尿路梗阻，使尿液引流不畅，细菌沉积于尿液内不易排除而繁殖；尿潴留患者，频繁插管，留置导尿管时间过长，使发生尿路感染的机会明显增加[3]。术前存在未控制的尿路感染以及合并有糖尿病的患者，可在术后形成炎症性尿道狭窄，故术前、术后应积极防治感染，治疗合并症，加强对尿道口的护理。③视病人尿道粗细，选用不同型号镜鞘操作。对尿道外口的狭窄，我们采用尿道扩张，尿扩时手法轻柔、勿使用暴力，使电切镜能顺利插入。术中应尽量减少对膀胱颈部平滑肌的损伤，电切膀胱颈时保留一部分正常黏膜。④术后根据患者尿道情况选用合适型号的冲洗尿管，不宜过粗或过细，现在我们一般采用F22三腔导尿管，术后留置5～7 d。⑤术后无明显出血的不用纱布条牵引，有出血的牵引时间应在6～8 h，尽早去除牵引之纱布条。⑥加强随访，嘱患者出院后一旦发现尿线变细，应立即复诊并及时治疗。本组患者其中5例扩张6次，1例扩张8次，1例冷刀切开。
　　
　　参考文献
　　[1] 叶敏，陈建华，孔良，等．经尿道前列腺电切术的并发症及其防治[J]．中华泌尿外科杂志，1997，18(6)：362-365．
　　[2] 沈洪勇，田风美，徐祗顺．经尿道前列腺汽化电切术常见并发症的原因及防治[J]．I．U东医药，2005，45(9)：46-47．
　　[3] 曹余光，刘为，张希哲，等．前列腺术后排尿困难原因分析及处理[J]．现代泌尿外科杂志，2002，7(2)：108．

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