我国与典型国家的公立医院财务制度对比及分析
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作者:郑鸿
摘要：通过与典型国家公立医院财务制度对比，明确我国医院财务制度存在的不足之处，并寻找相应改进措施。方法：采用文献归纳分析法、比较分析法进行对比分析。结果：与典型国家相比，我国公立医院财务制度在预算管理、成本管理、会计信息化等方面仍存在不足，如缺乏预算问责制度和预算执行结果的考核、成本控制的细则等。结论：借鉴其他国家经验，从设立预算委员会、实行自上而下的问责制、试行成本中心制度等方面进一步完善我国公立医院财务制度，促进医院长远发展。
关键词：公立医院;财务制度;典型国家;对比
财务制度是为确认经济业务事项和计量问题制定的一系列政策，其为公立医院长久和稳定地发展提供了制度保障。我国公立医院财务管理和财务制度研究较其他欧美等国家起步晚，内容不够成熟，对比我国与典型国家公立医院的财务制度，汲取典型国家先进的财务管理理念和成熟的实践经验，对规范我国公立医院的财务行为和提高财务管理水平具有重要意义。根据文献资料的可及性以及典型国家的代表性，本研究选取了澳大利亚和爱尔兰两种不同保健形式的有代表性的国家公立医院财务制度与我国进行比较。
一、典型国家的公立医院运行体制
澳大利亚的医疗保健模式是典型的社会医疗保险模式，公立医院均由州政府自行管理，其治理方式主要分为三个层次，一是由董事会作为政府的代理人负责治理相应的公立医院，二是首席执行官作为的高级管理人员，主要负责医院的日常运作。三是医院内部管理、医疗业务等部门执行医院具体的日常工作，向首席执行官负责。
爱尔兰是一个高福利国家，其医疗保健模式是典型的国家医疗保险模式，医疗保健体系分为公立服务和私立服务，两种服务均由GP（全科医生）提供，而HSE（爱尔兰健康服务管理局）则负责提供公共和社区的医疗服务。普通居民有权享受一系列免费的或由爱尔兰政府提供补助的公共医疗保健服务。
二、我国与典型国家的公立医院财务制度对比
（一）预算管理
澳大利亚公立医院的全额预算制度十分严格，根据病种分类与全额预算获得州政府的补偿，这可有效地避免医院因盲目扩张而造成的规模效益递减，使得公立医院的规模处于理想的区间。一般来说，澳大利亚公立医院都有独立的预算委员会实行社会调研、社会分析，然后形成预算、考核制度，预算的执行必须得到医院董事会的批准。
爱尔兰预算管理的目标是保证医院的实际支出不超过规定的总额。从本质上来说，医院预算管理实行自上而下的问责制，将预算分配到个人，具体的职责包括：在符合的总体方向的预算范围内进行预算、实现财务年终目标。爱尔兰HSE很重视预算管理与预算控制，以预算管理与预算控制作为内部控制的主要手段，高层的预算负责人和他们下级的负责人有效合作，努力使整体部门达到盈亏平衡。
我国公立医院预算管理的目标是利用医院内部各个科室、各部门的财务和非财务资源进行分配、考核、控制，以便有效的组织和协调医院的经营服务活动，使资源有效利用，完成既定的目标。医院实行全面预算管理，建立健全预算管理制度，包括预算编制、审批、执行、调整、决算、分析和考核等制度，将预算层层落实到具体的部门和科室，这与爱尔兰预算责任到人相似。
（二）成本管理
澳大利亚公立医院内部按权、责统一的原则划分独立的成本中心，医院临床成本核算管理员将总成本通过卫生署研究的成本权重分配到各个成本中心，成本中心按事先制定各项成本的标准计算成本，然后再与实际成本比较，分析原因，以使预算成本和实际成本的差异降至最低，每个会计年度期末，对各个成本中心的经营责任情况进行考察，确定成本中心的绩效与奖罚。
在爱尔兰，医院成本管理与控制比较规范，关于员工旅行和生活津贴、医院的购买支付有严格的规定，医院进行购买支出时，必须确定支出是合理的，而工作人员在履行职责时发生需要报销的费用，需要参照规定的标准报销表报销，报销时也要附有适当的凭证和收据。同时也明确规定了不可报销的费用范畴，确保资金合理有效地使用。
我国公立医院成本核算主要按以科室、诊次和床日为核算对象，按一定流程和方法归集和分摊成本，三级医院以及有条件的医院可按服务项目、病种进行核算。医院应根据成本核算结果，对照目标成本或标准成本，采取趋势分析、结构分析、量本利分析等方法及时分析实际成本变动情况及原因，把握成本变动规律，提高成本效率，这与澳大利亚成本中心比较与控制预算成本和实际成本的差异相类似，但缺乏成本管理的績效考核与奖惩规定。
（三）固定资产管理
澳大利亚医院严格管理固定资产，限定医院的规模与服务，为防止医院的盲目扩张，固定资产的投资方式和配置都由政府整体调控。大型固定资产的购置需要得到董事会的审批，这提高了医院固定资产的使用效率。
在爱尔兰，HSE要求公立医院建立固定资产系统，又进一步细分成固定资产会计系统与固定资产管理系统。固定资产会计系统是关于固定资产交易的记录方面的系统，而固定资产管理系统是关于固定资产的获得、利用、控制、维护、维修以及处置的系统。关于固定资产折旧，财务制度规定在使用年限内以直线法计提折旧，建筑物、医疗设备等固定资产有具体的折旧率。除此之外，爱尔兰还要求在财务报表中披露固定资产的信息，便于HSE了解相关政策是否影响了固定资产的初始计量、计价与折旧，以及固定资产是否有效利用。
为了提高资产使用效率，我国医院财务制度要求医院要设置固定资产专门管理机构或专人，大型医疗设备实行责任制，指定专人管理。要求固定资产管理部门要采取电子信息化管理，以便管理者随时了解其使用状态，避免固定资产长期的闲置，提高使用率。另外，医院以平均年限法或工作量法对固定资产进行折旧，在财务报告中披露资产变动及利用情况。
（四）财务报表与分析 澳大利亚公立医院的财务报表包括损益表、资产负债表、预算表、绩效指标、月现金流量表等;医疗部门的全部财务报表使用卫生局统一规定的会计科目，应用相同的标准化会计科目名称和代码，通过统一的报告格式进行核算，这种具体化、标准化的财务报表促进了财务数据的共享性和审查的有效性。医院每月按权责发生制的原则提供财务信息，其财务报表自动提交到卫生署，卫生署对这些财务结果进行分析，形成部门监控行业的基础。
爱尔兰公立医院的年度财务报表是按权责发生制的原则编制的，比率是分析财务绩效的评估指标。其现有的财务报告体系存在一定的局限性，由于医院至今尚未采用复式记账法，医院每年提供给经济部门的财务信息报告不包括总的投资资金，这使得监督机构和经济单位无法有效地监督医院的经济绩效。
我国公立医院的财务分析指标同爱尔兰相似，基本上也是由比率构成，如预算执行率、财政专项拨款执行率等预算管理指标，业务收支结余率、资产负债率、流动比率等结余和风险管理指标。
（五）财务监督
澳大利亚公立医院的医疗信息系统十分强大，就诊人员的详细信息均可在该系统上直接查询，数据的共享与透明化的管理使得财务监督更为方便高效;利用此医疗信息系统从数量上连续、完整地记录、计算和报告各州公立医院的财务活动情况，然后通过医疗信息系统对经济全过程的合法性与合理性进行有效监督。
爱尔兰公立医院很注重财务监督与审计，内部和外部进行独立的审查和监督是确保内部财务控制系统的关键。另外，财务制度要求医院加强内部控制与监督，其目的包括支持HSE目标的实现、确保HSE在预算范围内运行操作、促进财务资源开放和透明的问责、使资源有效和高效地利用、保护HSE的资产、减少有关财务欺诈、盗窃、和错误的问题。
我国公立医院财务制度将财务监督单列成章，十分重视。财务监督的主要内容包括预算管理的监督、收入管理的监督、支出管理的监督、资产管理的监督和负债管理的监督等，贯穿于整个财务活动中。此外，新制度引入注册会计师审计制度，这种第三方监督的方式能够反映会计信息的真实性。
（六）关于会计凭证、账户的要求与会计信息化
澳大利亚卫生署规定所有医疗服务机构全面使用卫生署规定的相同账户名称、代码、规则、账户体系、财务报表、还有会计程序和分类标准，这种统一的形式与规范不仅有助于各个卫生医疗机构分享知识、分享健康服务的经验，还有助于公立医院的理解沟通与对比。从会计信息化方面来看，澳大利亚已经形成了统一而又高效的医疗信息系统，建立了统一的数据库，便于医疗资源信息的共享、也便于公立医院高效和信息化管理。
我国的会计制度明确的规定了要统一会计科目的编号，但不够规范。另外，我国医院财务制度尚未涉及要求建立医疗信息数据库，会计制度只是简单的提及医院要实行会计信息化管理。
三、启示与建议
我国公立医院财务制度对规范医院财务行为，提高财务管理水平，促进医院长远发展起到尤为重要的作用。然而，较澳大利亚、爱尔兰，其在预算管理、成本管理、固定资产管理、会计信息化等方面仍存在一些不足之处，如缺乏预算问责制度和预算执行结果的考核、成本控制的细则、固定资产系统，会计信息化发展不成熟等。针对上述不足之处，借鉴澳大利亚、爱尔兰等国经验，本文提出以下建议措施。
预算管理方面，我国公立医院可参照澳大利亚和爱尔兰设立预算委员会，负责医院预算的编制、执行、分析和考核等工作，在预算委员会下成立各科室或部门预算小组，将预算责任落实到人，执行预算的职工对科室预算小组负责，各个预算小组对预算委员会负责，实行自上而下的问责制;除此之外，要加强预算控制和预算执行结果考核与奖惩。成本管理方面，我国可借鉴澳大利亚等发达国家成本中心制度的成熟经验，在公立医院推行成本中心试点工作;另外，相关部门应完善财务制度关于成本控制与报销程序的规定，减少医院的成本支出。固定资产方面，可参照爱尔兰医院设立固定资产系统，记录固定资产的购置、使用、控制、维护、维修以及处置，提高固定资产的使用效率。财务报告分析方面，我国公立医院可加强财务报表分析，对医院发展有重大影响的非财务报表项目需要适当披露。会计信息化方面，我国公立医院可建立医疗信息数据库，开发和研制医院财务和会计管理软件，以加强医院财务信息化管理。
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