实现农村公共卫生服务绩效合同管理可行性发展研究
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作者:张鹤
[摘要]农村公共卫生服务绩效合同管理包括政府对公立卫生服务机构的内部协议管理和社会企业购买卫生服务的合同管理，旨在提高公共卫生机构服务质量、数量、能力。文章研究农村公共卫生服务绩效合同管理的理论，分析了公共卫生服务绩效合同管理与政府购买卫生服务相关理论和内涵，以及需要面对的问题，农村公共卫生机构服务现状，所有需面对的外部竞争压力。
[关键词]农村;公共卫生服务;绩效合同管理
[DOI]1013939/jcnkizgsc201929102
合同作为一种工具能有效管理和维系卫生领域各类型机构的相互关系，坚持政府的全面管理，保持卫生事业公益性的同时，从市场的角度有效改善卫生服务机构效率。所以，国际上多国采用公共卫生服务合同管理。这种管理模式可以提高卫生服务机构效率，提升其提供能力， 改善民众的生活质量。通过总结发现， 各国家的合同管理方式不尽相同， 其支付方式一般为绩效支付。绩效合同就是依据绩效支付的合同， 其有明确目标，按指定的指标系统收集数据并考核服务提供者的效率，最终作出具体的补偿决定。[1]
1农村公共卫生服务绩效合同管理的含义
农村公共卫生服务绩效合同是指通过提升公共卫生服务提供组织者与提供者工作效率以提高公共卫生服务质量。 公共卫生服务提供的组织者是政府，而服务的提供者一般为公立和民营的卫生服务机构。 政府会制定一系列的服务标准对服务机构进行考核评估， 并以绩效支付激励公共卫生服务提供者提升服务水平。而政府会面向广大农村居民公布卫生服务信息，让更多的农村居民对公共卫生服务提供者进行监督。
2绩效合同管理与政府购买公共卫生服务
政府购买卫生服务会从结构、过程、结果进行，并形成几种不同的交易形式，包括政府购买生产要素和中间产出、健康结果三种方式;一般意义上的政府购买卫生服务指购买中间产出方式。 即政府制定相应的政策、法规， 营造公平的外部市场竞争环境，由民营机构或企业个人直接生产卫生服务产品， 政府会以合同、 凭单、定额补助等方式来购买公共卫生服务并根据其数量和质量进行相应地财政拨款支付。合同方式指的是政府首先确定好卫生服务的数量和质量，以招标承包方式将生产权转让给个人或医疗企业，而绩效合同就是按绩效方式进行支付，而农村公共卫生服务绩效合同管理模式基于农村公共卫生服务的现状提出的，政府通过有效的绩效合同购买农村公共卫生服务实现的。[2]公共卫生服务绩效合同管理是政府对所有社会卫生服务机构购买服务的合同管理，包括公立、民营企业、个人卫生服务机构。公共卫生服务绩效合同管理一般采用绩效竞争和竞争相结合方式选择卫生服务机构，确保质量更优;没有可选择的情况下就只能采用绩效竞争的方式，看服务提供方的绩效能否与标准绩效一致， 最终确定绩效支付额， 确保服务提供方提高绩效。
3农村公共卫生服务绩效合同管理相关理论
公共产品的基本理论、 新公共管理理论和激励理论是农村公共卫生服务绩效合同管理模式理论的核心理论;公共产品的基本理论把公共卫生服务定性为公共产品，包括纯公共卫生服务和准公共卫生服务两个项目;政府的职责就是为居民提供公共卫生服务，但不用全部依靠政府员工和基础设施进行生产和服务，把政府的决策职能和执行职能区分开来，将决策和生产提供相剥离，政府财政拨款为公共卫生服务生产提供所需部分或全部资金，其内涵是政府对居民所需的公共卫生服务重新公平分配。期望理论是激励理论中应用最广泛的管理理论之一，认为提高员工的报酬水平能提高其工作的热情和工作绩效。[3]绩效合同在期望理论基础上构建企业或员工绩效和奖酬，签订绩效合同能让卫生机构意识到提供公共卫生服务的内在价值，进而调整机构资源配置，积极地提供公共卫生服务，让员工提高意识，努力工作获得好的绩效评价，提高个人的补助和奖金，积极为公共卫生服务工作。农村公共卫生服务绩效合同管理包括政府对公立卫生服务机构的内部协议管理和社会企业购买卫生服务的合同管理两种，采用绩效支付有利于政府在管理者和监督者之间的角色转换，保障政府在公共卫生投入效果优良。 但农村公共卫生服务绩效合同管理对政府部门竞争性谈判和内部协议两者实施的保障机制有所差异。内部协议是政府和其举办的机构签订的责任书，双方行政结构是上下级关系，严格来说就是内部管理，处于公私行政之间的合作模式。而社会企业购买卫生服务的合同属于行政主体和相对人之间协议，两者之间较平等，当事人有选择性，政府绩效考核和财政拨付直接决定着绩效合同管理模式的运作。
4内外部环境的挑战
政府购买农村公共卫生服务绩效合同管理在实施的过程中，须面对卫生行政部门管理能力、合同管理、提供能力等一系列不同的内外部环境的挑战。
41卫生行政部门作为合同管理者的能力
合同管理要求政府卫生行政部门能提供财政拨款和管理，明确服务的内容、地点、标准、成本，评估提供者服务所提供的服务产品质量;政府财政能力包括筹资、支付款和财务管理能力，管理能力包括评估监督、设计和支付管理等能力;农村地区卫生行政部门一般很难具备所有这些能力，要在实践中慢慢提高。
42农村公共卫生服务提供机构的能力
推广基本公共卫生服务均等化，让农村民居和城市居民享有同等质量、数量的公共卫生服务。既是一个机会，也是一个挑战。意味着农村卫生服务机构中更加重视预防和社会经济，农村卫生服务机构进行资源配置时要重视公共卫生服务，加强农村提供公共卫生服务的能力。针对基层农村卫生机构人才缺乏和卫生服务质量较差、数量不足的问题，国家卫生部进行了第四次国家卫生服务调查;结果显示：农村乡镇卫生院的技术人员中，大部分為中专及以下与无学历的人员，村级卫生所中大部分村医没有学历。在这种公共卫生服务条件下，其提供的服务质量很难得到保障。为了尽快改变这种现状，必须对农村卫生服务机构资源配置进行调整，提升农村公共卫生服务机构人员的基本技能和职业素养，最终实现政府购买农村公共卫生服务绩效合同管理。
43合同管理的外部环境
合同管理的周边环境指政府针对农村公共卫生服务所制定的法律、法规及财政状况、管理制度等外部条件，这些外部因素在不同程度上影响着农村公共卫生合同管理的实施。虽然短期内外部因素对卫生部门管理监督产生影响不大，但最终其有可能成为决定因素。合同管理要求法律体系完善、 财政充盈、政治民主、信用良好等外部环境作为保障， 保证公共卫生服务管理方和提供方之间的协议具有法律效力，让双方认真履行合同，实现高质量产品输出。最后，合同管理需要第三方权威机构监管政府并评价公共卫生服务产品质量。完善我国地方政府行政管理职能和法律、法规、财政等制度，进行合理的资源配置，充分调动农村公共卫生服务机构的积极性，让这些外部环境真正发挥促进作用。
参考文献：
[1]石光，邹珺，田晓晓直接举办还是购买卫生服务：相关理论与政策问题探讨[J].中国卫生政策研究，2008，1（1）：16-21
[2]贾康，孙洁农村公共产品与服务提供机制的研究[J].管理世界， 2006（12）：60-66
[3]张萌，王家耀，吴建，等我国农村公共卫生服务提供机制的历史变化与问题[J].中国卫生经济，2010，29（9）：13-14
[基金项目]本课题为四川省基层卫生事业发展研究中心2017年度课题“四川省农村公共卫生绩效反馈控制研究”（项目编号：SWFZ17-C-74）的研究成果。
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