民营医院预算管理存在的问题及对策

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　　【摘要】  近年来，民营医院大量涌现，随着投资热潮的褪去，如何提高医疗服务质量和运营管理效率成为其生存和发展的关键。预算管理是医院管理的重要内容，是影响其效益和服务质量的关键。文章分析了民营医院预算管理工作存在的问题，并结合实践经验探索相应的对策，以期对民营医院的预算管理工作提供一定的理论指导和实践借鉴意义。
　　【关键词】   民营医院;预算管理;资源效率
　　【中图分类号】  F234  【文献标识码】  A  【文章编号】  1002-5812（2020）05-0097-03
　　一、引言
　　自2012年以来，随着政府对社会办医政策的大力支持，社会资本纷纷涌入医疗行业，从投资数量看，民营医院数量呈井喷式增长，相关数据显示，截至2018年末，全国民营医院数量达20 977个，较2012年增长2.12倍。从投入资本看，投资主体的多元化带来投入资本的多元化，大型医药集团、保险资金等多种资本接踵涌入市场，而如何进行资源配置，提高资本使用效率，实现经营目标，成为各投资主体关注的焦点。
　　民营医院是相对于公立医院而言，主要是由政府以外的资本投入建立的，目前规模较大、经营相对稳定的主要是资金雄厚的大型医药集团、保险公司等（以下简称“母公司”）投资建立的，他们在抓住政策利好的同时，完成其闭环产业链的建立。母公司大多选择利用自由资金新办民营医院，打造整体集团品牌效应;或者直接控股或参股医疗公司，快速占领医疗市场;大多数是投资专科、盈利能力较快的项目。资本性质及特点，决定了民营医院在运营管理上，实质是现代企业管理，财务作为核心部门，一般采用垂直化的管理，预算管理更是其管理的核心。目前，大多数民营医院照搬企业或公立医院的预算管理方法，加之内部基础环境薄弱，预算编制流于形式、预算管控缺少机制、预算考核缺乏动力等成为预算管理的主要问题。如何建立适合民营医院的预算管理模式、合理编制预算、提高资源使用效率，成为当下民营医院预算管理工作的重点。
　　二、民营医院的特点及面临的挑战
　　（一）民营医院的特点
　　民营医院与公立医院相比有很大的不同：（1）在企业性质上，公立医院主要为行政事业单位;民营医院根据其投入资本性质，主要为国有、民营、外资等企业单位。（2）在运营管理上，公立医院按照行政事业单位管理要求，进行预算、财务、资金、人员等的管理;民营医院则根据母公司要求进行预算、财务、资金等现代化企业管理。（3）在盈利要求上，公立医院为非营利性单位;民营医院以盈利为主，母公司对其有着很高的投资回报预期。（4）在绩效管理体系上，公立医院按照基本工资加科室绩效模式，实行“多劳多得”分配机制，医疗人员绩效同其科室当期收支紧密挂钩，医疗人员开展业务积极性较高;民营医院的医技护人员没有晋升和深造通道，这就使得其薪资体系中基本工资占比较高，绩效考核占比较低，以致对个人利益影响较小，其激励作用可见。
　　（二）民营医院面临的困难和挑战
　　目前，民营医院面临着很多困难和挑战：（1）民营医院资本来自企业，资金的充足供应成为民营医院的生存线，近两年民营医院或倒闭或转让，多数是资金链断裂导致的。（2）投入资本的性质，决定了其盈利性目标。医疗行业本身的特点是投资成本高、回收周期长、回报率不高，这与大多数投入资本的低、短、高的盈利性要求是相违背的，表现最突出的是母公司不断调整其战略目标，以实现快速现金打平或盈利目标。（3）民营医院的运营管理，是在企业管理模式上结合医疗行业特点进行的，运营管理上没有太多经验可供借鉴，需要结合行业、体制、文化等特点摸索前进，这对民营医院发展来说无疑是一种挑战。（4）医疗人员短缺，招聘难度大，加之民营医院患者来源有限，医疗收入不高，只能采用企业化的绩效管理，如KPI（关键绩效考核指标），以致绩效考核没有及时或完全同经营情况挂钩，达不到激励的目的。
　　三、民营医院预算管理存在的问题
　　民营医院预算管理，一般根据其母公司的预算管理制度执行。母公司若为国有企业，医院一般选择公立医院的预算管理方式，注重收支平衡;若为集团上市公司，医院则选择企业化的预算管理方式，更注重投入产出。总体来看，民营医院预算管理主要存在以下问题：
　　（一）预算管理内部环境薄弱
　　民营医院大多为社会资本筹建的新办医院，其资本的逐利性、医院管理的特殊性、管理经验的缺乏等自身困难，使预算管理的应用环境“先天不足”：资本的逐利性，必然要求其又高又快的回报，这同医疗行业的“长投资、慢回报”相违背，“急功近利”的投资心理，致使投资者不断调整战略规划、经营计划难以落地，更谈不上预算管理的目标、重点方向，重复建设、资源使用效率低下是其必然结果;预算管理制度、内控制度、绩效考核制度等内部管理制度、流程的不完善，给预算管理带来一定的困难和挑战。
　　（二）预算编制流于形式
　　部分民营医院战略目标不明确、定位不清晰，必然是预算目标的不明确，更谈不上编制合理的预算;部分医院脱离医院发展规划、经营目标，完全由母公司左右，导致年度预算偏离目标较远，实现难度较大;部分医院经营计划主要在院级层面，各部门在编制预算时根据院级文件精神进行大致的匹配，以致出现很多预算外支出事项无资源匹配、部门要了资源闲置不使用的情况;不结合经营管理活动，完全由财务部门单独编制预算，一把手不重视、预算管理意识淡薄、全院参与度不高，成为民营醫院预算管理不到位的“通病”。
　　（三）预算执行不到位
　　预算执行包括预算控制和预算调整，执行不到位表现在：预算管控手段单一，如单一的总额预算管控适用于医院的筹备阶段，但如果医院进入运营期以后，仍采用总额控制直接医疗耗材的投入等，则会阻碍医疗业务的开展;未进行收支全面预算管控，多数民营医院存在重支出轻收入的现象，只管控支出指标不超，对收入方面完全处在被动接受状态，而支出方面，对直接成本也没有进行管理，如缺少对药品、卫生材料的管控;预算管控没有融入业务中去，这是预算执行不到位的根本原因;预算管理意识不强、编制不合理，使预算管控中调整项目较多，存在缺少管控流程、随意调整支出的情况;预算执行未同绩效考核挂钩，或者考核不到位，是预算执行率不高、员工不重视、不积极的动力原因。 　　（四）预算管理“阻碍”业务发展
　　预算管理应同业务融合，若将两者分裂开来，预算管理就会“阻碍”业务发展。预算管理是服务于业务的，在业务调整时，需要调整资源的配比，但在实际中，却大多不是如此。如企业预算管理思路中，强调变动成本率的管控，剖析此指标，其取决于业务的开展，而医疗业务不是制式化的，需根据患者情况进行具体的诊疗，对这一不确定性业务，母公司采用一揽子指标对医院进行预算管控，显然是不合理的。预算要服务于业务需要，不是盲目服务，也不是完全管控，而是二者的融合。如对药品、卫生材料等直接医疗投入，事前控制难度大，财务处于事后干预，达不到预算管控效果，若单一使用额度、比例等控制手段，则会阻碍业务开展。
　　（五）归口管理不完善
　　归口管理，主要指根据医院管理职能、责任划分、专业特点，对某些预算资源由归口部门统筹进行管理，以平衡资源配置、提高资源使用效率，这对资源有限的民营医院来说，更是十分必要的。现实中，很多民营医院没有归口管理理念，各自为营，浪费了资源、降低了效率;或者一部分实行了归口管理，仍处在预算编制、汇总审核层面，主要问题是缺少规划及制度依据，不利于资源的有效配置;同时还存在归口管理界定不清、范围不明确的情形，给实际管理带来困难。
　　（六）预算管理人员的业务素质和服务水平有待提高
　　预算管理对财务人员的专业素质、业务能力、沟通技能等综合能力有较高的要求，专业的预算管理人员是整个预算管理工作顺利开展的核心。然而，对民营医院而言，既精通企业预算管理，又能深入医疗业务的人才比较匮乏，这无疑给民营医院的预算管理工作开展带来一定的困难。出于节约人力成本的需要，预算管理人员或为兼岗，或为转岗而来，理论知识缺乏加之可供借鉴的实践经验不多，使得民营医院预算管理难以实现其初衷。
　　预算管理工作专业性较强，执行情况反馈、定期培训沟通等宣导工作，成为提高医院预算管理水平的关键措施之一，也是财务部门预算管理服务水平的体现。实践中，高高在上、闭门管控的现象仍然很多，预算工作脱离对临床工作人员的培训及服务，管理过程传导不到位，其必然达不到预算管理的目标。
　　四、对策
　　（一）确定预算目标，完善应用环境建设
　　预算目标的确定是编制预算的前提工作。对预算目标的确定，医院管理层除了考虑母公司的投资回报要求以外，更应考虑行业发展情况、医院所处发展阶段、业务实际开展情况及预算内重大事项的影响，在此基础上，进行合理的营业收入、利润指标预测。
　　预算目标是否能够实现，依赖于其应用环境的建设情况：经营计划具体化、数量化，使预算目标更加明确;组织结构权责明确，保证决策、执行的效率;内部管理制度流程的完善，夯实预算管理的制度基础;信息系统建设，提高预算管理的效率。
　　根据医院自身特点及规模，可以确立两级预算管理体系：以院长、各部门负责人组成的预算管理机构;以各部门、科室负责人、预算专管员组成的预算执行机构。只有明确两级机构、财务部门的职责，才能做好医院预算管理的组织保障，让其切实发挥作用。
　　（二）细化预算编制，提高预算的合理性
　　医院预算以经营目标为驱动因素，各科室以具体工作事项，进行全面收支预算的编制。细化收入、支出预算的编制，要求所有预算要按照工作事项编制，做到预算项目同工作事项一一对应，项目支出要有明细构成，做到预算构成有事项、有形式、有标准、有详细的说明和合理的依据，具体如下：医疗收入方面，在确定的预算目标的指导下根据实际开放床位数、门诊量、次均收费水平、上年实际水平等因素编制收入预算;医疗成本方面，药品、卫生材料等直接医疗成本，根据行业标杆及历史消耗水平，设定目标成本率，编制成本预算，对与收入不相关的间接成本，根据上年实际发生水平进行编制;除医疗成本外的支出方面，包括人力成本、职场成本、折旧摊销、日常运营支出等，根据预计业务量、上年实际、合同等进行预算的编制。而对于特殊情况，在编制预算时无法细化预算项目，但按照战略目标要求必须要开展的项目，可以適当放宽、总额编制，进行过程动态管控。
　　（三）多种预算管控方式相结合，提高管控效率
　　预算的管控方式包括：总额与单项控制、当期与累计控制、固定额度与比例控制、刚性与柔性控制、预算内与预算外控制等。民营医院预算管控方式，在按照母公司预算管控的要求下，要考虑自身发展阶段及业务特点，采用多种预算管控方式相结合，提高管控效率，优化管控效果。
　　预算的管控，主要是成本支出类的控制，对于成本类主要采用“以收定支”进行事前控制，支出类采用总额管控，增加收入的同时，节约成本支出，最终实现医院的经营目标，具体见下表。
　　对预算外开支，要建立规范的审批制度。因计划外事项、预算额度不足产生的且科室内无法调剂的预算外开支事项，需要上报医院管理层审批后，方可进行动支，以确保预算执行的严肃性、效益性。
　　将预算和业务真正融合起来，做好科室自主管控，是医院实现预算管控的核心。预算融合业务，根据业务制定不同的预算管控方式，如药品支出，作为民营医院业务的窗口，可不做预算上的管控。业务融合预算，业务中要结合预算管理思路，重视投入产出效率。科室管控是关键，科室自主进行业务上的预算管控，才是事前管控的关键。
　　（四）完善归口管理，提高资源使用效率
　　完善归口管理，首先，要完善相关管理制度办法，这是预算管理、资源分配的制度依据。其次，要完善归口预算的使用流程，加强归口费用编制的合理性、执行的充分性、反馈的及时性。再次，要明确归口管理部门的职责及归口事项，适用归口管理的资源包括宣传制作费、培训费、会议费、药品、卫生材料、医疗设备、职场费用等。
　　实践中，通过适当预留调剂额度，简化使用流程;充分考虑特殊事项，完善使用规则;清晰界定归口事项，实现全面归口;解决实践中归口预算管理中存在的突出问题，以进一步发挥归口职能作用，推动归口资源聚力增效，提高服务质量，增强归口预算执行力。 　　（五）定期进行预算分析，监督预算执行
　　为确保预算的有效执行，定期的预算执行分析、反馈是十分必要的：收入指标的达成，不能仅局限于收入进度、指标的完成，需要深入医疗业务，对各业务开展情况、收入结构等进行多种维度的分析;成本类指标，对比行业、标杆医院的消耗标准，进行各科室、业务的具体投入产出分析;支出类指标，重点分析支出的效率、效益，减少无效成本支出。
　　（六）建立预算考核机制，提高参与度及积极性
　　实践中，必须将预算指标纳入科室绩效考核指标体系中，提高科室的参与度及积极性，以确保预算的有效执行。例如，以关键绩效指标即KPI指标进行绩效考核，可以将药品、卫生材料以比例指标作为扣减项进行临床科室的考核，对人力成本、职场支出等固定支出，采用“一票否决”，严禁超预算支出。
　　（七）“一把手工程”管理，提高管理层预算管理意识
　　民营医院预算管理不到位，说到底是管理层的意识问题，将预算作为“一把手工程”管理，不仅指一把手亲自负责，更是强调整个管理层要有预算管理意识，管理层重视，亲自抓考核、抓开展，全院预算管理意识才能加强。
　　（八）提高预算管理人员的专业素质及预算服务水平
　　对预算管理人员自身来说，要扎实理论基础，用于指导实践。同时，要多与同业交流，汲取管理经验，通过实践探索符合医院的预算管理方式及手段。对民营医院来说，医院的预算管理稍落后于现代企业的预算管理水平，招聘有企业预算管理经验并能结合医疗行业特点，进行融会贯通的人才十分重要。另外，预算的定期反馈及提醒、深入临床一线科室进行业务及预算管理上的沟通、不定期的预算专管员培训、特殊阶段的经营情况公布等，都是提升預算管理服务水平的重要手段。
　　五、结语
　　预算管理是民营医院管理的重要内容，是影响其效益和服务质量的关键。目前民营医院的预算管理仍处在探索完善阶段。借鉴企业预算管理的成熟经验，结合民营医院自身特点，融合医疗业务，合理编制预算，有效进行管控，加强预算考核，提高全员预算管理意识及专业管理人员的素质，成为民营医院提高其预算管理水平的重要手段。
　　【主要参考文献】
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