服务创新对医疗健康服务贸易四种提供方式的影响

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　　摘 要：对服务贸易国际竞争力状况的实证分析，国内外的相关文献不少，但是将服务创新与服务贸易结合起来研究的文献尚属鲜见。服务贸易发展的实践，特别是由于新兴服务业态不断涌现，服务创新的技术手段不断产生，服务业与制造业之间区分的界限越来越模糊，服务类别的不断分化和交融，迫切需要我国刚刚起步的服务创新研究领域能够尽快扩展研究服务贸易，以提供理论支撑。由于服务业的不断分化演进及其不同领域、类别、业态的服务创新具有显著差异，为了以一种相对一致的方式详细讨论服务创新对服务贸易四种提供方式的影响，本文以医疗健康服务贸易为例进行探讨。
　　关键词：服务创新；医疗健康；服务贸易；影响
　　生产一项服务意味着什么？盖雷等人认为，生产一项服务就是组织一个问题（一项处置、一种操作）的解决方案，它主要不涉及提供实物产品，而是基于客户需求把很多（组织的、人力的、技术的）能力集中起来，组织一个解决方案，这一方案的精确度可能会在很大的范围内变化。服务创新很少被局限在服务产品本身特征的变化上。创新通常还伴随着产品销售、客户界面、质量控制与质量保证等方面的新模式，所以这里所涉及的各种具体模式可能存在相当大的差异。为了以一种相对一致的方式详细讨论服务创新对服务贸易四种提供方式的影响，我们以医疗健康服务贸易为例进行探讨。
　　一、服务创新对跨境交付的影响
　　医疗健康服务的跨境交付是指医疗服务的提供者自一成员国（或地区）境内向其他成员国（或地区）境内的自然人或法人提供医疗服务。服务创新的快速发展，尤其是信息通讯技术的进步的和发展，有效缩短了服务供应方和服务需求方的距离，拓展了服务贸易的范围和医疗服务贸易跨境可交易性，具体交易类型主要包括：1、CRO医药研发外包（Contract Research Organization）。CRO是一种代表客户进行全部或部分医药研发或医学实验以获取报酬的商业化组织，全球性CRO以服务国际大药厂为主。2、医疗转录（Medical Transcription）。医疗转录业务主要包括病理报告、历史和物理报告、咨询报告、手术记录或报告等，印度和菲律宾是当前全球医疗转录服务的主要出口国。3、放射影像跨境传输（Radiographic transboundary transmission）。随着放射信息系统（RIS）和影像归档与影像系统（PACS）的技术升级和发展，传统的放射胶片变成了可以随时通过互联网传送的数字影像，其他国家（或地区）的具有专业资格的放射医生就可以远程提供影像解读与分析服务。此外，还有远程诊断（Telediagnostics）、醫疗账单与保险理赔（Medical Billing/Insurance Claim）、远程病理（Telepathlogy）、远程咨询（Teleconsultation）等。
　　服务创新发挥了不同国家资本、技术、劳动力等资源禀赋的优势，促使发达国家把相关的医疗健康服务外包给发展中国家成为可能，扩大了医疗健康服务跨境交付的市场。例如，同样学识水平和技术能力的放射医生，在美国工作可以获得30万元的年薪，在印度工作则只能获得约2万美元的年薪。巨大的人力成本差别，较强的英语背景和可以每天24小时不间断的提供影像解读和分析服务的时差优势，使得印度成为美国最大的放射影像外包地。不仅是远程放射影像跨境传输，菲律宾、卡塔尔、古巴、马来西亚、印度等发展中国家，拥有相当数量受过良好专业教育、工资相对低廉却又掌握相关医疗健康技术的医护人员，能很好地承接医疗抄写、远程诊断、远程病理、远程咨询等医疗健康外包服务，使得这些国家逐渐成为医疗健康服务的出口国，有效抑制了国际医疗健康服务在发达国家和发展中国家间两极分化的趋势。
　　二、服务创新对境外消费的影响
　　医疗健康服务的境外消费是指医疗健康服务提供者在一成员国（或地区）境内向来自于其他国家（或地区）的消费者提供医疗服务。全球每年约有600万人次的消费者到境外寻求医疗健康服务，国际医疗健康旅游市场整体规模超过1000亿美元，已经成为国际旅游产业的中坚力量。从客流方面看，由早期的发展中国家患者流向发达国家寻求更好的医疗诊治，发展为目前的发达国家的消费者也前往发展中国家进行医疗健康旅游的双向流动。发展中国家低廉的医疗健康费用对发达国家那些无健康保险或收入水平较低的患者，是非常具有吸引力的。比如，患者在美国做心血管成形手术的费用需要5万7千美元，同样的手术在泰国和新加坡只需要1.4万美元。医疗健康服务模式的发展，不仅能增加出口国的收益，而且能极大降低进口国维护公民健康的成本。马图等（A.Mattoo and R.Rathindran）通过研究发现，只要有10%的美国患者愿意到国外接受那些低风险的医疗健康服务，每年就能节省约14亿美元。
　　在全球医疗健康旅游市场上，消费者主要根据不同国家的医疗优势和特色选择目的地，例如，约旦的心血管疾病与癌症治疗、整容手术等具有很好的优势和口碑；德国对肝脏移植、皮肤癌治疗、肺病诊治等方面需求的患者具有很大的吸引力；新加坡是有矫形外科、神经外科、心脏手术等需求患者的理想去处；泰国的按摩与SPA水疗、美容整形、变性手术等独具特色。医疗健康服务贸易出口能带来相当可观的收益，因此，医疗旅游目的国（或地区）政府通过各种服务创新，积极推动本国医疗健康旅游服务项目的发展，包括鼓励兴建国际一流的综合性医院，发放专门的医疗健康旅游护照，资助本国医护人员进行海外研习等。例如，泰国领事馆主动提供泰国医院主要医疗项目及价格指南，新加坡政府积极推动和宣传“新加坡国际医疗项目”，印度政府给予医疗旅游项目以税收优惠、降低土地租金等政策支持。
　　三、服务创新对商业存在的影响
　　医疗健康服务的商业存在是指一国（或地区）的服务提供者到另一个国家（或地区）的境内设立商业机构或专业机构，跨境为后者领土内的消费者提供服务，这种模式通常包括在海外建立医院、诊所、医疗健康中心及护理中心等机构。相对于其他部门，WT0成员国对个人医疗健康服务所做出的承诺是较少的，大部分国家对外资医疗健康服务机构的股权份额和人员资质都有诸多限制。比如有些国家不允许外资占比超过合资医院总股本的50%，有些国家则要求外资控股的医疗健康服务机构的工作人员必须以本地员工为主。这是因为，医疗健康服务项目在传统意义上属于政府所主管的福利性社会服务化部门，这与国家对社会公共目标的设置有密不可分的关系。一国政府在该领域所做出的开放性承诺不能超过本国的现实国情，即要考虑当地的医疗服务部门实际水平，保障本国的医疗服务系统能够正常且良性的运作，不能过度增加其负担影响本国公民的权益。总体来说，就医疗健康模式三方面，越发达的国家限制越多，越贫穷的国家越开放。发达国家为了能够确保本身的社会公共性目的可以实现，维护本国的医疗服务水平，在这个领域的开放问题上显得比较保守，对打算入境提供医疗服务的外国医生或医疗人员的资质审核非常严格。发展中国家相比之下则显得比较主动，这是因为这些国家自身的医疗资源较为缺乏，政府意图通过“引进来”来改变现有的服务水平、改善现有的医疗技术，所以会更加乐意外来医疗服务的进入。 　　近年来，随着服务创新的发展，醫疗健康服务通过商业存在模式的发展趋势越来越明显。发达国家的医疗健康服务贸易公司通过合资、联盟等方式加强与发展中国家间的相互合作，构建全球经营网络。比如发达国家的大型医药公司为降低成本，提高市场竞争力，通过跨国并购、投资或将非核心业务发包给发中国家的医药研发公司、仿制药生产企业或初创公司等，寻求新的利润增长点。发展中国家为了吸引医疗健康服务外商直接投资，从而提升本国医疗健康服务设施和培训设备，不断优化本国医疗健康服务市场的市场化程度。为了推广和发展本国（或地区）特色医疗项目，不断尝试“走出去”，以提高医疗健康设备、管理技能。比如上海中医药国际服务贸易促进中心在德国、韩国、日本、台湾等国家（或地区）设立了上海市研发的集中医药诊断、体质辨识、人体基本生理机能评估等为一体的服务平台，并通过电子商务形式，实现药物、食疗和非药物疗法干预的远程指导服务。
　　四、服务创新对自然人流动的影响
　　医疗健康服务的自然人流动是指医疗健康服务的提供者跨境到另一个国家（或地区），向东道国的消费者提供医疗健康服务，主要包括医生、专业医护人员、护士、培训师、与医疗相关的管理人员等人才的跨境流动。目前，医疗健康服务模式四的流动方向主要有两种，一种是发展中国家流向发达国家，另外一种是发达国家之间的双向流动。发展中国家的医疗健康服务人员流向发达国家的情况又可以分为两类，一类是以菲律宾、古巴为代表的医护人员相对过剩的国家，一类是以非洲、加勒比海为代表的医护人员相对短缺的国家。从流动的人员结构来看，从发展中国家流向发达国家的主要是护士，而发达国家之间主要是医生移民。随着西方发达国家人口老龄化加剧引发对护理人员需求的不断增长，发展中国家向发达国家输出医护人员将不断增加，成为医疗健康服务自然人流动的主要方向。比如，美国在“婴儿潮”期间出生的人口到2025年将接近75岁，据测算，到时至少需要从其他国家引进120万的医疗护理人员才能基本满足需求。
　　就医疗健康服务贸易而言，四种提供模式中各国对模式四的限制最为严厉。这主要是因为目前许多国家（或地区）医疗健康系统普遍存在诸如成本上升、员工短缺、服务质量没保障、卫生资源分布不均等问题，政府官员担心一旦作出开放承诺会绑住自己的手脚，因而失去运用管制措施的公共政策选择。WTO各成员国中，对自然人流动没有限制的只有2%，干脆不做承诺的6%，高达92%的国家只做部分承诺。即便是做出部分承诺的成员国，也采取了种种限制措施，主要有：1、大部分国家都要求外国医疗健康服务提供人员必须取得本国的执业资格才能在本国执业，尤其是外国执业医师，但许多国家对取得执业资格证的国籍要求、居住地要求、学历要求等设置了重重门槛，成为外国医疗健康服务人员进入该国提供服务的巨大障碍。2、对来自于没有与政府签订相关条约国家的外国医疗健康服务提供者，制定了歧视性的法律条款，比如美国的医疗和联邦社会保险捐款法。3、有些国家根据本国的实际需要，对外籍健康医护人员实施签证配额，只允许某些特定专业的医护人员进入。得到批准进入的外籍医疗健康服务提供者，也有诸如提供健康服务期限的种种限制。
　　撇开医疗健康服务贸易这个部门，自然人流动，无论是在GATS下，还是当前TTP、TTIP、TISA等服务规则制定中都是难题，然而服务创新发展带来了破冰的可能。签证申请具有复杂性，特别是公认的申请难度最高签证之一的申根签证，庞杂的材料准备之后面对的是高达85%的拒签率。但是2015年6月起蚂蚁金服所推出的芝麻信用服务，为此打开了另外“一扇门”。这是一种由第三方机构通过对用户的网络交易和行为数据进行大量分析后，就其信用情况做出数据评估划分，然后通过所判断出的信用分值来给予用户一定的便利活动。例如芝麻信用得分在750分以上的用户，就可以利用阿里旅游进行卢森堡“信用签证”；700分以上的用户无需在职证明、身份证复印件、个人信息和户口本复印件等资料就可以申请新加坡签证；600分以上的用户可以享受零押金住酒店或是在租房平台上的相关便利方案。这些都是信用生活所带来的服务创新和便利，特别是签证方面的突破。在阿里公司不断地拓展出境游工作的未来，信用签证将会被越来越多的国家所接受，从而促进自然人流动的发展。
　　参考文献：
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