一例广泛耐药结核患者临床诊疗报告

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　　【摘要】耐多药结核病（multidrug resistant tuberculosis，MDR-TB）是指结核病患者感染的结核分枝杆菌经体外药敏实验至少对两种最具活性的抗结核药物异烟肼和利福平耐药的结核病。广泛耐药结核病（extensively drug-resistant tuberculosis，XDR-TB）是指多结核分枝杆菌除具有耐多药作用外，还对任何氟喹诺酮类药物和至少一种二线可注射抗生素：卡那霉素、卡普霉素、丁胺卡那霉素具有抗药性。现针对一位广泛耐药结核患者的临床诊疗过程做简要概述。
　　【关键词】广泛耐药  结核分枝杆菌  乙胺丁醇  左氧氟沙星
　　1990年以来，耐药性结核病已经成为全球健康的主要威胁，我国发病率逐年增高，患病率位居世界第二。毫无疑问，该疾病的持续存在是耐药性产生的原因。目前对药物敏感的肺结核患者的治疗跨度为6个月，对MDB-TB的治疗跨度为18-24个月，长期不遵守治疗时间表是产生耐药性的原因之一。现对一位普通肺结核患者发展为广泛耐药结核患者的诊疗过程做简要概述。
　　一、患者基本资料
　　（一）病史
　　患者男性，20岁，在入院前2个月因感冒受凉后开始出现咳嗽，咯少许黄色粘痰，当时痰中无带血，伴盗汗，不伴发热、胸痛、呼吸困难。自购感冒药后症状好转，未到医院诊治，一周后，患者痰中偶带少许淡红色血丝，无大咯血，患者仍未重视，未到医院治疗。直到学校体检胸片提示右肺阴影，才于2016年8月2日入院。
　　（二）个人史
　　出生于原籍，无久居外地史，居住地无地方病，学生，否认粉尘接触史及有害物质接触史，否认饲鸟及其他宠物史，否认生食螃蟹及蝲蛄嗜好，否认吸烟史及饮酒史，无精神创伤史，否认冶游史。
　　（三）家族史
　　患者父亲18年前患有肺结核，已治愈，祖父、姑姑均患过肺结核。
　　二、住院治疗过程
　　（一）第一次住院
　　时间：2016年8月2日-2016年11月4日。
　　入院检查：胸部CT：右肺上叶可见片状、斑片状、结节状密度增高影，可见空洞形成，纵膈内见增多淋巴结，右侧局部胸膜增厚。2016年8月-2016年11月抗痨给药方案：乙胺丁醇-吡嗪酰胺-阿米卡星-左氧氟沙星-克拉霉素-氯法齐明。出院期间2016年11月-2017年2月期间抗痨给药方案：乙胺丁醇-吡嗪酰胺-阿米卡星-左氧氟沙星-克拉霉素-丙硫异烟胺。2017年2月-2017年4月抗痨给药方案：乙胺丁醇-吡嗪酰胺-左氧氟沙星-克拉霉素-丙硫异烟胺-利福布汀。
　　（二）第二次住院
　　时间：2017年4月11日-2017年6月7日。
　　入院检查，肝功能受损，复查胸部CT，与上次比较，右肺上叶前段病灶范围扩大，右肺上叶尖段病灶有所吸收好转。2017年5月-2017年7月抗痨给药方案：阿米卡星-左氧氟沙星-乙胺丁醇-克拉霉素。2017年7月-2017年9月抗痨给药方案：乙胺丁醇-吡嗪酰胺-阿米卡星-左氧氟沙星-克拉霉素-丙硫异烟胺-利福布汀。2017年9月-2018年2月21日抗痨给药方案：乙胺丁醇-左氧氟沙星-克拉霉素-利福布汀。用药期间注意复查血常规、肝肾功能。
　　（三）第三次住院
　　时间：2018年2月21日-2018年4月23日。
　　入院检查：胸部CT显示右肺上叶可见片状、斑片状、结节状不均密度增高影，可见多发空洞形成，纵膈内见增多淋巴结，右侧局部胸膜增厚。出现药物性肝损害。2018年2月-2018年4月抗痨给药方案：吡嗪酰胺-卷曲霉素-莫西沙星-环丝氨酸-利奈唑胺-氯法齐明;2019年5月-2018年9月抗痨给药方案：卷曲霉素-莫西沙星-环丝氨酸-利奈唑胺-氯法齐明-乙胺丁醇;2018年9月-2019年8月抗痨给药方案：莫西沙星-环丝氨酸-利奈唑胺-氯法齐明-乙胺丁醇。
　　（四）第四次住院
　　时间：2019年1月30日-2019年2月11日。
　　入院检查：胸部CT：右侧胸廓塌陷，纵膈轻度右偏移。右侧胸腔少量液性密度影，右侧局部胸膜增厚，右肺散在斑片状影，心脏及大血管显示形态正常，纵膈内见增多淋巴结，扫描层面椎体未见异常，肝脏未见异常。右肺病变增多。在院期间及出院后抗痨给药方案：莫西沙星-环丝氨酸-利奈唑胺-氯法齐明-乙胺丁醇。
　　（五）第五次住院
　　时间：2019年8月21日-2019年8月28日。
　　胸部CT：右侧胸廓稍塌陷，纵膈轻度右移。局部胸膜增厚，右肺体积缩小，右肺散在斑片状、结节状影。与上次比较病灶变化不明显。患者为如贝达喹啉科研入院，入院后抗痨给药方案卷曲霉素-莫西沙星-环丝氨酸-利奈唑胺-氯法齐明，因心脏QT间期延长，无法入贝达喹啉科研。出院仍以卷曲霉素-莫西沙星-环丝氨酸-利奈唑胺-氯法齐明抗捞。
　　（六）第六次住院
　　时间：2019年9月23日-2019年10月19日。
　　由患者及家属提出申请，经院方抗结核新药使用与保护扩展项目专家组讨论通过后，与患者家属充分知情同意并签字后，给予莫西沙星-环丝氨酸-利奈唑胺-氯法齐明-卷曲霉素-贝达喹啉抗痨治疗，加药后未诉不适，监测2周，心电图未出现QTC延长，贝达喹啉200mg，每周三次（周一、周三、周五），第三周末复查QTC，患者未诉不适，监测肝腎功、血常规、电解质、血糖等正常。
　　三、讨论
　　普通肺结核患者会因为诊疗方案不合理，用药不严格遵循时间表，间歇性用药，被动停药等原因而发展为耐多药结核病或广泛耐药结核病。目前对于广泛耐结核病的治疗效果不理想，死亡率高达70%，因此急需具有全新作用机制的抗结核药物的出现。现进入临床研究期的贝达喹啉、普瑞玛尼等药物具有很大的研究价值。
　　参考文献：
　　[1]唐神结，许绍发，李亮.耐药结核病学[M].北京：人民卫生出版社，2014：63.
　　[2]Lewis JM，Hine P，Walker J，et al. First experience of effectiveness and safety of bedaquiline for 18 months within an optimised regimen for XDR-TB. Eur Respir J，2016，47： 1578–1581.
　　作者简介：刘丽，重庆化工职业学院制药工程学院专任教师。
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