一例关于2型糖尿病合并高脂血症患者的临床药学监护

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　　[摘要] 目的 探讨2型糖尿病合并高脂血症患者的药学监护及个体化治疗方案，规范药学服务方法及模式。 方法 临床药师依据药物的作用特点，同时结合患者病理生理情况，为1例糖尿病高血脂症患者制定用药方案，定期监护血糖及肝肾功能，及时进行用药重整，并进行用药教育。结果 通过医师和临床药师的努力，调整完善了治疗方案，患者血糖控制尚平稳，准予出院。 结论 糖尿病患者免疫力低下，且合并高脂血症，临床药师因根据患者情况个体化用药并全面监护，可使患者血糖、血脂控制平稳，促进临床合理用药。
　　[关键词] 2型糖尿病;高脂血症;药学监护
　　[中图分类号] R972+.6          [文献标识码] A          [文章编号] 1672-4062（2019）03（b）-0038-03
　　[Abstract] Objective To investigate the pharmacological monitoring and individualized treatment of patients with type 2 diabetes mellitus complicated with hyperlipidemia， and to standardize the methods and modes of pharmaceutical services. Methods Based on the characteristics of the drug and combined with the pathophysiology of the patient， the clinical pharmacist developed a drug regimen for a patient with diabetes mellitus and hyperlipidemia， regularly monitored blood glucose and liver and kidney functions， timely reconstituted the drug， and conducted medication education. Results Through the efforts of physicians and clinical pharmacists， the treatment plan was adjusted and improved， and the patient's blood glucose control was still stable and was allowed to be discharged. Conclusion Diabetic patients have low immunity and hyperlipidemia. The clinical pharmacists can control the blood glucose and blood lipids smoothly and promote clinical rational drug use because of individualized medication and comprehensive monitoring according to the patient's condition.
　　[Key words] Type 2 diabetes; Hyperlipidemia; Pharmaceutical monitoring
　　糖尿病是由多種病因引起的、以慢性高血糖为特征的代谢紊乱性疾病，如果不及时治疗，糖尿病会引起许多并发症。其患病人数在全球范围持续增长，据估计，2017年全球患病人数约为4.25亿，预计到2045年将达到6.29亿。我国是全球糖尿病人数最多的国家，2017年糖尿病人数为1.14亿，其中约90%为2型糖尿病患者[1]。糖尿病使人早死的风险至少增加一倍，是当前威胁全球人类健康的最重要的非传染性疾病之一[2]。为改善患者状况，提高生活质量，促进临床合理用药，减少联合用药ADR的产生，现介绍一例临床药师参与2型糖尿病合并高脂血症患者的药物品种的选择及剂量的调整分析，探讨2型糖尿病合并高脂血症患者的临床合理用药方案及个体化药学监护。
　　1  病例概况
　　患者，女，66岁，因“发现血糖升高7+年”入院。7+年前患者发现血糖升高，曾于该院明确诊断为“糖尿病”。自诉不规律服用“二甲双胍、中药”等控制血糖（具体不详）血糖控制不详，病程中逐渐出现视物模糊，无四肢麻木、无泡沫尿、无畏寒、发热，无腹痛、腹泻，无恶心、呕吐，无胸闷、胸痛，无咳嗽、咳痰，无黄疸、厌油，无黑便、血便等不适。4+年前因“车祸”导致左下肢骨折于我院进行“固定术”，治疗好转出院。否认“高血压、心脏病”病史，否认输血史，药物过敏史。今患者就诊于该院门诊查空腹静脉血糖18.29 mmol/L，门诊以“糖尿病”收治我科，病后患者精神、饮食、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显减轻。
　　2  诊治过程
　　2.1  入院查体
　　T：36.5℃ P：78次/min R：20次/minBP：138/85 mmHg，BMI：29.3 kg/m2，腰围97 cm，营养中等，安静病容，神清神萎，步入病房，查体合作。视力右0.15，裂隙灯检查见双眼晶体浑浊明显，眼底照相检查见双眼底模糊，眼底结构窥不清。全身浅表淋巴结未扪及，双肺呼吸音清，未闻及湿啰音;心肺腹未见异常，左下肢见一陈旧手术疤痕，双下肢无水肿。
　　2.2  辅助检查
　　空腹静脉血糖18.29 mmol/L，尿糖 28（+3） mmol/L;肝功能：ALT：72U/L AST：72 U/L;肾功能未见异常;血脂：甘油三酯4.32 mmol/L，总胆固醇7.44 mmol/L;入院后测随机末梢血糖23.60 mmol/L。 　　2.3  超声示
　　心电图：窦性心律，正常心电图。胸部正位片：①考虑左肺尖纤维化灶，可能为右肾结石;②左肋膈角胸膜增厚粘连，考虑为少许积液。
　　3  初步诊断
　　①2型糖尿病 （糖尿病性视网膜病变？后诊断为老年性白内障）;②高脂血症;③肝功能不全。
　　4  主要药物及诊治过程
　　①主要药物，见表1。
　　②治疗过程中血糖变化情况，见表2。
　　5  用药分析和药学监护
　　5.1  胰岛素制剂的应用
　　胰岛素是一种用于治疗高血糖的蛋白质激素，包括I型糖尿病、2型糖尿病、妊娠糖尿病和糖尿病并发症，如糖尿病酮症酸中毒和高渗高血糖状态，还与葡萄糖一起用于治疗高血钾。它通常是通过皮下注射给药，但有些形式也可以通过静脉或肌肉注射给药。常用的胰岛素类型如下：短效胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素、超长效胰岛素、预混胰岛素。胰岛素常见的不良反应是低血糖，其他副作用可能包括注射部位疼痛或皮肤变化、低血钾和过敏反应，在怀孕期间使用对婴儿是相對安全的[3-4]。
　　该患者入院后，结合既往明确病史确诊为“糖尿病”，以及入院后的各项检查和诊断结果。先给予“胰岛素注射液+甘精胰岛素注射液”强化控制血糖（表1），胰岛素注射液6 U于早餐前、中餐前、晚餐前半小时皮下注射，3次/d;甘精胰岛素注射液12 U于21：00时皮下注射。继续监测血糖，根据血糖调整降糖方案。用药3 d后（即9月3日），根据患者监测结果回示，目前血糖控制不佳（见表2），故调整血糖控制方案为“胰岛素注射液8 U/8 U/8 U+甘精胰岛素注射液16 U”，继续密切观察患者血糖变化。期间，由于血糖控制不佳，且患者欲待血糖控制后取出左下肢“钢钉”，不断调整血糖控制方案，最终，调整血糖控制方案为“门冬胰岛素注射液10 U/12 U/12 U+甘精胰岛素注射液26 U”，继续密切观察患者血糖变化。而后，由于患者状态尚可，血糖控制平稳，准予出院。对患者进行糖尿病健康教育，嘱患者出院后继续降糖治疗，注意监测血糖，坚持糖尿病饮食，血糖稳定后适当运动，运动可减轻体重，改善胰岛素抵抗，稳定血压，提高心血管适应能力。
　　5.2  丹参注射液和铝镁匹林片的联合应用
　　患者临检室检验报告单显示凝血酶原活动度偏高，提示患者肝功能可能情况不佳。凝血酶原的功能主要是在凝血因子的作用下转变为凝血酶促进凝血，有助于出血的止血。凝血酶原偏高可能导致血栓形成。为避免凝血过度造成血栓或其他心血管疾病，给予铝镁匹林片（Ⅱ）和丹参注射液联合用药对症支持治疗。铝镁匹林片（Ⅱ）为阿司匹林的复方制剂，小剂量的阿司匹林能抑制血栓素A2的形成，从而不可逆地抑制正常血小板聚集过程，防止血栓形成。与阿司匹林单药对比动物实验结果表明，铝镁匹林片（Ⅱ）吸收较快，对胃粘膜刺激作用较轻，常用于需使用阿司匹林抑制血小板粘附和聚集，但不能耐受阿司匹林的胃肠道反应的患者[3]。丹参注射液是活血化瘀的一个主要药物，有益于心血管。其主要成分丹参具有扩张冠状动脉，抑制血小板聚集，降低血浆粘度，加速红细胞流速的作用，从而有利于改善微循环和预防血栓的形成。与铝镁匹林片（Ⅱ）一起服用产生协同效应，预防可能产生的心血管疾病[5-6]。
　　5.3  辛伐他汀钙联合降糖药控制血糖血脂
　　患者入院后查体，甘油三酯4.3 mmol/L，总胆固醇7.44 mmol/L，考虑为高脂血症。入院后第2天，给予患者辛伐他汀分散片调脂。辛伐他汀是一种降脂药，通过竞争性抑制HMG-COA还原酶，使内源性胆固醇合成减少，从而使血浆Ch浓度降低;同时还能较大幅度地降低血浆Ch和LDL-Ch的水平。辛伐他汀能中度降低血浆甘油三酯（TG），不同程度升高血浆高密度脂蛋白胆固醇（HDL-Ch）。辛伐他汀还具有抗血栓作用，同时还能稳定动脉粥样硬化斑块，一定程度上减少冠脉事件[7-9]。国内外大型临床研究证明，他汀类药物的安全性和耐受性较好，常规剂量使用不良反应发生率较低。不良反应主要发生在皮肤、胃肠道、肝脏和肌肉组织，常见为皮肤瘙痒、恶心、腹痛、腹泻、便秘、头痛，此外还有肝功能异常等。患者目前门诊查肝功能情况，显示肝功能不全。应密切关注患者可能产生的不良反生，服药3周后，复查血脂情况，如未达标，调整方案，继续治疗。同时停药1个月后复查肝功能情况，嘱托患者每年定期检查血脂和肝功能。
　　5.4  患者教育
　　糖尿病系终身性疾病，药物治疗是重要手段之一，但是药物都会有相对不同的副作用和不良反应。药师要教会患者正确掌握用药的时间、用法及用量，降糖药饭前、饭后服用的不同类型，用药要准确，在联合用药时更要小心谨慎，不要过量或重复使用;服用药物时要定期监测血糖，同时进行饮食控制，少食多餐，在均衡营养的基础上减少油腻和高糖食物的摄入;适当进行锻炼，结合运动治疗有助于患者恢复。
　　6  讨论
　　糖尿病是一种慢性疾病，在病程中可能产生多种并发症。因此，我们药师不仅要从降糖方面考虑用药，还需结合患者的具体情况以及目前的并发症，个体化用药。合理用药，遵循“安全性、有效性、经济性、适当性”四大用药原则，尽量减少或避免药物的不良反应。
　　[参考文献]
　　[1]  Shi Y， Hu FB.The global implications of diabetes and cancer[J].Comment，2014，383（9933）：1947-1948.
　　[2]  纪立农，陆菊明，郭晓蕙，等.中国 2 型糖尿病药物治疗现状与血糖控制的调查研[J].中华糖尿病杂志，2012，4（7）：397.
　　[3]  American Society of Health-System Pharmacists. "Insulin Human".
　　[4]  王静，张力辉.糖尿病胰岛素治疗[J].临床荟萃，2016，31（9）：944-948.
　　[5]  周海云，廖宏年.铝镁匹林片崩解时限检查浅析[J].中国医药指南，2013（22）：751-752.
　　[6]  胡大一，陈步星，刘梅林， 等.铝镁匹林片（Ⅱ）在心脑血管疾病中的临床应用中国专家共识（2017）[J].中国医药导刊，2017，19（11）：1081-1085.
　　[7]  刘维海.丹参注射液在脑缺血性疾病中的应用[J].吉林中医药，2018，38（2）：157-160.
　　[8]  耿雪清.辛伐他汀的药理作用及临床应用[J].大家健康，2016， 10（7下旬版）：141.
　　[9]  张斌，史冬梅，乔森.辛伐他汀对肿瘤作用的研究进展[J].国际肿瘤学志，2018，45（5）：300-303.
　　（收稿日期：2018-12-14）
　　[作者简介] 谢露（1975-），女，白族，贵州贵阳人，本科，副主任药师，研究方向：医院药学与药物不良反应。
　　[通讯作者] 单荟芳（1995-），女，江西宜春人，在读硕士，研究方向：药学，E-mail：2992387923@qq.com。
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