我国建立老年护理保险制度研究
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作者: 张磊
摘要：中国已经进入老龄化社会，人口老龄化带来的最突出问题是老人护理问题。在介绍美国、德国、日本等国老年护理保险制度的基础上，分析了国外护理保险方面的经验和教训，为建立符合我国国情的老年护理保险制度提供参考。我国的老年护理保险制度模式应以强制的社会性长期护理保险为主，同时鼓励并支持发展商业性护理保险，为从社会保障方面解决老年护理难题提供新的思路。
关键词：老龄化；老年护理保险；护理制度建立
中图分类号：F840.6 文献标志码：Ａ文章编号：１６７３－２９１Ｘ（２０11）17－０314－03
引言
根据联合国的统计标准，如果一个国家或地区60岁以上的人口占总人口的比例达到10%以上，或者65岁以上的人口占总人口的比例达到7%以上，就把该国家或地区称为老龄化国家或地区。目前越来越多的国家步入老龄化国家行列。20世纪末，65岁以上老人的人口比例：意大利为18%，希腊为17.2%，比利时为16.8%，西班牙为16.7%，法国为15.9%，德国为15.8%，英国为15.8%，奥地利为15.5%，葡萄牙为15.3%，芬兰和丹麦均为14.8%，卢森堡为14.3%，荷兰为13.6%，爱尔兰为11.2%[1]。
目前世界上的人口老龄化问题严重的国家大部分是经济发达的资本主义国家。而我国情况特殊，未富先老。以2000年11月1日零时（北京时间）为标准时点的第五次全国人口普查结果显示，全国65岁及以上的人口已经占到总人口的6.96%，这就意味着到2000年末我们国家已经进入到老龄化社会。而且我国和别的国家不一样，与世界上其他国家相比，我国人口基数大、增幅大，老龄化压力更为明显。以2010年11月1日零时（北京时间）为标准时点的第六次全国人口普查显示，全国总人口为13.397 248 52亿人；0―14岁人口占16.60%，比2000年人口普查下降6.29个百分点；60岁及以上人口占13.26%，比2000年人口普查上升2.93个百分点，其中65岁及以上人口占8.87%，比2000年人口普查上升1.91个百分点。我国人口年龄结构的变化，说明随着我国经济社会快速发展，生育率持续保持较低水平，老龄化进程逐步加快。人口的老龄化，必将带来一系列社会问题。其中最为突出的问题之一就是老人的护理问题。老年护理保险是解决当前中国乃至全世界老年问题的新方案。
一、我国建立老年护理保险制度的必要性
如前所述，我国已在2000年来就进入老龄化社会，并且老龄化进程逐步加快，人口老龄化所带来的老人护理问题亟待解决。目前，我国老人的护理基本上沿袭的是居家养老方式，以配偶子女护理、雇工护理为主，社会福利院（养老院）护理为辅。在这一模式下家庭无疑成为老人养老护理的主要承担者。随着我国经济社会的发展，人口结构、思想观念等的变化，这种居家养老的家庭护理模式也面临着冲击。由于农村大多数地区的养老保障制度还不完善，农村老年人口的养老、护理与城市相比较更加缺乏保障[2]。
而随着家庭结构的简化，家庭规模趋向小型化，空巢老人越来越多，相当一部分老人过着独居或与配偶共同居住的生活，很多家庭陷入晚辈无力或无暇照顾老人的困境，急需社会化护理服务的发展。因此，老年护理保险存在着巨大的需求空间。家庭护理功能的弱化，迫切要求新的护理模式的出现。在当今经济社会，老年护理社会化势在必行。
老年人能否得到基本的长期的生活护理，应当成为衡量我国社会保障能力和水平的重要指标。因此，发展老年长期护理体系是我国政府和全社会共同的任务和使命。我国目前的护理事业与世界发达国家相比，与我国目前的老人护理需求相比，在质量、规模、水平等方面还存在着很大的差距，主要存在着这样两个突出问题：一是尚未建立成熟的护理体系。一般来说，成熟的长期护理体系应当包括正规的医院护理、广泛的社区服务、家庭护理、疗养院等。而我国目前仍然以家庭护理模式为主，严重缺乏专业护理机构和专业护理人员。二是护理资金严重缺乏。而老年护理需要大量的资金投入。我国老龄化进程快，且人口基数大，老年护理资金全部由政府承担是不现实的，而如果全部仍然由家庭负责，对于相当部分的家庭来说也是沉重的负担。因此，合理建立我国老年护理制度任重道远。
二、国外老年护理保险制度介绍
不断加剧的老龄化和高龄化的态势，对老年人的照顾和护理产生极大的需求，于是伴随着人口老龄化形势的发展，国外出现了老年护理保险。老年护理保险产生的最根本原因是人口老龄化。20 世纪60 年代，西方国家老龄化形势已非常严峻，瑞典、法国等许多国家65岁以上人口占总人口的比重超过了10%。伴随着人口老龄化，需要长期医疗护理或日常生活护理的患病老年人日益增多， 由此导致老年护理需求急剧增加。同时，家庭护理功能的弱化使得许多老人求助于住院护理或入住专业护理机构，庞大的医疗费用和专业护理费用给老人带来了巨大的经济负担。而在老年护理保险产生以前，各国无论是社会医疗保险还是商业医疗保险均不保障护理费用支出，投保的老年人于是将医院当作护理场所，大量老年人长期的住院费用加剧了各国医疗保险的支出。因而，建立专门的护理保险制度成为社会医疗保险及商业医疗保险经营者的共同要求[3]。
20世纪70年代首先在美国出现了商业性的护理保险，而作为社会保险形式的法定护理保险则于1986年首先出现在以色列。以色列是最先引入保险技术、推出法定护理保险的国家，随后奥地利、德国、日本等国家相继建立了老年护理保险制度。目前，国际上比较成熟的长期护理保险模式大致可以分为两种，即以美国为代表的商业保险模式和以德国、日本为代表的社会保险模式。
（一）美国护理保险制度介绍
由于美国的护理保险是以商业保险形式实施的，像其他商业寿险险种一样，健康状况差的人一般不能投保。保险费主要来源于被保险人，保险人的给付与投保人的缴费相关性很强，这是商业保险的特征。最高给付额越高，给付期越长，等待期越短，年龄越大，有病史等，则保费就越高。美国的护理保险一般采用现金直接给付护理费用，采取的是费用偿还的模式[4]。美国的老年护理保险产品是由商业保险公司开发的，投保人通过自愿方式购买老年护理保险合同。这种护理保险模式具有明显的优点：保障水平高、保障全面、有针对性。当然也存在一定的缺陷：有投保门槛限制（如健康标准），只能满足收入达到一定水平的消费者需求，而且营业过程中存在着高风险、高赔付，对精算技术和风险分散能力的要求也比较高。
（二）德国护理保险制度介绍
德国的护理保险法是于1994 年颁布的，但是它的产生能够追溯到20世纪70年代中期。1974年德国老年救助委员会发出一份鉴定书，从那些生活在养老院中无生活自理能力老年人的经济状况出发，对老年保险系统要确保老年人从业时的经济地位与社会地位的功能提出了质疑。于是，如何立法保障生活困难的老年人以及他们的家属成为德国政治生活中的一个重要议题。1980年联邦政府委托成立的专门小组在认真考察各种不同建议的基础上，提出将护理需求作为应对新的生活风险纳入国民社会保障体系的一个立法目标。1994年德国颁布了护理保险法，1995年1月1日正式实施生效，护理保险成为继养老保险、医疗保险、事故保险、失业保险四大险种之后的“第五大支柱”险种，这是德国社会保障发展史上一个重要的里程碑。德国的护理保险服务分为居家护理和住院护理两大类，并先后于1995年4月1日和1996年7月1日实行。德国的老年护理保险是一种义务保险，法律规定参加每个法定医疗保险的人在其法定医疗保险机构参加护理保险。根据德国的健康保险制度，德国公民可以向公共疾病基金或者私营健康保险公司缴付保费参加强制性老年护理保险，而公民的收入水平决定其参加何种筹资安排方式[5]。德国的护理保险费一般由政府、企业、个人和医疗保险机构四方负担，政府承担1/ 3 以上，企业与个人负担较小，对某些特殊低收入者免收保险费。
（三）日本护理保险制度介绍
日本的老龄化程度严重，巨大的长期护理需求使得日本政府决心推出护理保险体系。1995年日本政府提出了建立长期护理保险制度的议案，但是直到1997年12月才在国会获得通过，并且在2000年4月1日才开始实施。2000年10月1日起，日本公民开始缴纳第一期护理保费，从而宣告了日本长期护理保险制度的建立，并且极具社会性。日本的护理保险制度旨在运用社会保险的机制，对失去生活自理能力的老年人实施社会化的护理服务，对克服由于人口老龄化所带来的社会负担做出了有益的探索。
作为典型的社会性护理保险制度，日本护理保险相关费用的来源中，一半来自患者之前缴纳的保险费，另一半则来自政府部门的补贴。其中政府部门的补贴构成为，中央政府负担50%，都道府县和市町村各自承担25%，按照2：1： 1的比例进行分配。而中央政府承担的比例中，又有20%用于社会统筹，作为一种专项基金在全国范围内不同的市町村之间进行划拨和调配。日本的护理保险多以提供护理服务的实物方式进行给付，并辅之以现金给付方式。被保险人需要护理服务时，首先要提出申请，经专门机构审查认定后，护理保险管理机关将根据病人实际身体状况提供相应内容、相应等级的护理服务。2004年7月，日本厚生劳动省对护理保险制度进行了重新审议，深化了改革方案，明确划分了护理、养老和医疗保险制度之间的职能，以消除社会保障体系中重叠部分和空白部分，提高社会保障制度的运行效率。创建了综合护理预防体系，并以市町村为责任主体，将预防与护理服务相结合，加强对现有设施的更新改造和提高医护人员的护理水平等[6]。
德国和日本的老年护理保险由法律强制实施，基金由国家、企业、个人共同承担，这种模式覆盖率广，且无投保门槛限制，容易实现社会公平目标，缺点在于政府的财政压力较大且保障水平较低。这些国家长期护理保险的开展有效地分担了家庭及个人的长期护理费用，在很大程度上解决了老年护理问题，对后来者有极大的借鉴价值。
三、国外老年护理保险制度的经验教训及对我国的启示
（一）国外老年护理保险制度的经验及对我国的启示
老年护理保险是当今世界社会保险体系的新生事物，从诞生到发展已有几十年的历史，各国的探索给我们留下宝贵的经验。
1．完善的立法是护理保险得以顺利实施的法律保障。例如德国颁布的《护理保险法》、《联邦照料法》、《负担平衡法》、《联邦补偿法》等。日本的《介护（护理）保险法》、《护理保险法等的部分修改法律》等。
2．统一的机构管理和专业的人员配备是护理保险成功开展的保证。很多国家一般都有上至中央政府的高级主管单位，下至地区和基层的管理机构。如英国的劳动社会部，德国的社会护理保险公司，荷兰的国家健康保险基金委员会等。护理人员应当主要由专职的护士和家庭服务员组成，而且所有的护理人员应当取得相应资格证书上才能上岗。
3．细致深入的调研和实施前的充分准备是护理保险制度顺利实施的前提条件。法国在实施护理保险制度之前作了10年的准备工作。德国在推出护理保险之初，把护理保险服务分为在宅护理和住院护理两个阶段逐步实施，以减少因经验不足所引起的失误。
（二）国外老年护理保险制度的教训及对我国的启示
当然，各国对老年护理保险制度的探索也为我们提供了以下几个方面的可鉴教训和启示。
1．高标准的护理服务带来了巨额的财政负担。护理服务具有刚性，必须与社会经济发展的水平相适应。应当划定护理服务等级，合理界定给付水平，既能够充分体现护理保险的保障功能，又不会带来严重的经济负担。
2．护理人员的待遇与能力不相适应，影响了服务质量。由于护理需求过旺，有资格的护理人员供给明显不足。所以应加强护理人员的储备和培训，并且对其报酬相关事宜予以明确规定。
3．护理服务外延界定不清，与其他社会保障项目相交叉，给实务操作带来难度。因此护理服务应当与其他社会保障项目界定清楚。
四、我国建立老年护理保险制度的探索
我国经济发展、社会保障制度建设、人口老龄化等方面有着不同于其他国家的特征，因此不能把其他国家的护理保险制度生搬硬套，必须结合我国的实际情况，探索适合我国国情的老年护理保险制度。
我国的人口老龄化问题特殊，未富先老。许多发达国家在进入老龄化社会之前，已经具备了很高的经济发展水平，有强大的经济后盾来应对人口老龄化带来的压力。而我国目前经济水平有限，与老龄化的压力相比力不从心。因此，仅仅依靠政府的力量很难实现老年护理保险的可持续发展。同时，我国地区间经济发展也不平衡，存在着一定的贫富差距，将护理保险在全国范围内强制实施也不现实。而以我国目前的经济发展水平和保险市场的成熟程度，像美国那样以商业保险的形式实施也不合理。所以，根据现阶段的基本国情和经济发展水平，我国的老年护理保险体系应该是一种多层次的模式，而不能是社会性保险或商业性保险的单一模式，需要社会保险和商业保险并行发展，由社会保险解决基本护理问题，鼓励有支付能力的消费者购买商业护理保险来满足多样化、高层次的护理需求。
我国开展老年长期护理保险应从以下几个方面采取措施。一是从政府的角度出发，应完善相关立法，在充分调查研究的基础上，做好长期护理需求的预测，研究长期护理保险缴费起始年龄、缴费标准，划分长期护理等级等，制定符合我国实际的《长期护理保险法》。应积极鼓励寿险公司开发长期护理保险，为长期护理保险的发展创造有利的政策环境；对护理保险的范围、标准、支付办法等做出明确规定，以规范长期护理保险市场的法制化发展。二是从商业保险公司的角度出发，积极开发多样化护理产品，满足老年人不同层次的护理需求。而且鉴于老年护理保险具有风险大、难度高的特点，保险公司应当进一步提高自身的精算技术和风险管理能力，实现老年护理保险的健康可持续发展。三是从社会的角度出发，要致力于提高护理机构的服务质量，规范老年护理服务标准，为老年护理保险的发展提供稳固的基础和广阔的空间[7]。
结语
我国在2000年末就已经进入到老龄化社会。而且人口基数大、增幅大，老龄化进程快、压力大，随之而来的老年护理问题日益严重。因此，在我国建立老年护理保险制度势在必行。国外的实践证明，老年护理保险是解决当前中国乃至全世界老年问题的新方案。以美国、德国、日本等为代表的国家在老年护理保险制度的建立和完善方面进行了有益探索，为我国老年护理保险制度的建立提供了宝贵经验和可鉴教训。我国应在借鉴他国的基础上，结合我国的实际情况，探索适合我国国情的老年护理保险制度。
参考文献：
[1] Schnepper， JeffA，2001：Can you afford long-term care？ USA Today 130，Academic Research Library，Nov.
[2] 黎建飞，侯海军.构建我国老年护理保险制度研究[J].保险研究，2009，（11） .
[3] 杨红燕.发达国家老年护理保险制度及启示[J].国外医学（卫生经济分册）2004，（1） .
[4] 吕学静.社会保障国际比较[M].北京：首都经济贸易大学出版社，2007.
[5] 何林广，陈滔.德国强制性长期护理保险概述及启示[J].软科学，2007，（5）.
[6] 日本国立社会保障人口问题研究所.日本的社会保障制度简介，2007.
[7] 王秀华.探索适合我国国情的老年护理保险之路[N].中国保险报，2010-08-06 （2）.
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