论新医疗改革中的政府角色

来源:用户上传      作者: 张卉

　　2009年4月6日，中共中央、国务院颁发了《关于深化医药卫生体制改革的意见》（以下简称《意见》），经过了三年的反复论证、修改和征集社会各界的意见，新的医改方案最终出炉。本次新医改方案的亮点可用五个关键词体现，分别是政府主导、倾向基层、全民覆盖、均等化、公益性，而摆在首位的就是“政府主导”，这预示了本轮改革中政府责任的回归。《意见》中指出，医疗改革要坚持政府主导，强化政府在基本医疗卫生制度中的责任，加强政府在制度、规划、筹资、服务、监管等方面的职责。但是，自新医改方案公布以来，“政府主导”也成为民众争论的焦点之一：要使医疗服务更加有效合理，政府在新医改中究竟应该扮演何种角色？本文下面将对新医改中政府力量的回归进行解读。
　　一、新医改提倡政府主导的原因
　　从医疗卫生服务的属性来看，政府必须发挥主导作用。新医改方案指出，我国的医疗卫生体制包含四大体系，即公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系。
　　1、公共卫生服务体系
　　公共卫生服务包括疾病预防控制、健康教育、妇幼保健、精神卫生、应急救治、采供血、卫生监督和计划生育等内容，以促进群体和公众健康为主要目的。从经济学观点看来，公共卫生在产品特性上具有公共品的特点，即非排他性、非竞争性和外部效应，其具有公共品性质的服务是营利性市场主体难以负担的。也就是说，在公共卫生领域市场是失灵的，而且其保障效果直接涉及广大公众利益，甚至关系到国家和社会的安全，政府责任不可推卸。强调政府责任是各国在公共卫生领域的最大特点，市场经济国家也并没有把公共卫生责任抛给市场。在公共卫生管理体制方面，许多国家都采取政府垂直管理体系，较典型的是美国的CDC（疾病控制预防中心）系统，通过构建一个从中央到地方的完整网络来进行控制管理。由此可见，政府主导在公共卫生服务体系中是毋庸置疑的。
　　2、医疗服务体系
　　医疗服务体系主要包括覆盖城乡的基层医疗卫生服务网络和各类医疗机构。该体系提供的医疗服务产品虽然不具有普遍公共品性质，但也与其他一般消费品不同，具有特殊性。其一是价格弹性低，市场难以调节需求，患者不可能因为医疗服务的价格波动而产生明显的需求波动。在市场主导情况下，医疗服务提供方可能用高价敲诈医疗服务消费方。其二是信息不对称，患者到医疗机构就诊时，需要什么服务和需要多少服务，患者无力决策，而是医疗服务提供者说了算，即便是医生提供方案供患者选择，往往患者也是依赖医生作出决策。医疗服务存在着天然的供方垄断，即提供方掌握了比消费方更多的信息，所以前者可以欺骗后者，例如滥用药、滥做检查等。由于以上两点特殊性，单纯依靠市场提供医疗服务时，可能出现低效率。要改善医疗公平，在医疗服务体系还需要政府主导。
　　3、医疗保障体系
　　医疗保障体系主要包括覆盖城乡居民的基本医疗保障体系和其他多种形式的补充医疗保险和商业健康保险。医疗保障不属于公共品，而且其中的商业健康保险和其他补充医疗保险属于典型的私人产品，应由市场提供。但在基本医疗保障体系下，若单纯依靠市场提供医疗保障，个人收入和财富的不平等便会转化为享受医疗保障的不平等，中低下收入阶层则会被排除在起码的医疗保障体系之外。其结果不仅是贫困阶层的健康恶化，而且必然对全民的健康产生负面的影响。要保证医疗保障体系的公平性和覆盖性，仍需政府主导力量的发挥。
　　4、药品供应保障体系
　　药品供应保障体系主要包括国家基本药物制度、药品生产流通秩序、药品价格形成机制等。毫无疑问，药品具有一般商品的属性，但同时又具有一般消费品所不具备的特殊属性。药是治疗疾病和维护健康的必需品，必须保证人民有药可用、用得起药。在药品生产流通领域引入市场机制是其一般商品的属性所要求的，是正确的。但考虑到其特殊性，如果过分依赖市场力量，弱化政府作用，药品供应就很难达到以上要求，将严重影响国民的用药质量和健康水平。因此，在药品生产流通领域必须重塑政府的宏观调控职能，引导药品供应保障机制健康发展。
　　综上所述，由于医疗卫生服务商品的特殊性，单纯依靠市场主体势必导致医疗卫生体系发展的畸型，对整个医疗卫生事业构成严重影响，这就决定了在医疗卫生体系的改革发展过程中必须突出政府的主导作用，以克服市场缺陷，保证医疗卫生事业健康发展。
　　二、新医改方案中政府主导作用的体现
　　基于以上分析，在新一轮的医疗改革中，为了解决目前医疗卫生体系中存在的市场失灵问题，必须突出政府在医疗卫生事业中的主导作用。在《意见》中，政府作用的回归主要体现在以下方面。
　　1、总体导向
　　新医改方案在指导思想中提出“强化政府责任和投入”，在基本原则中提出“坚持政府主导，强化政府在基本医疗卫生制度中的责任，加强政府在制度、规划、筹资、服务、监管等方面的职责，维护公共医疗卫生的公益性，促进公平公正”。
　　这两处对政府主导作用的肯定明确体现了本轮改革要将上轮下放市场中的权力部分收回政府的大方向。这也充分体现了中央政府以人为本、坚持科学发展观、对医疗改革这一重点民生问题高度负责的精神。同时，将政府主导作为一个理性务实的指导原则，让民众重新拾起了对本轮医改的信心，而公众的信心也是改革成功的催化剂之一。
　　2、制度构建
　　新医改方案提出了“完善医药卫生四大体系，建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度”的总目标，在关于四大体系基本制度的构建上，方案处处体现了政府的主导作用。首先，在公共卫生服务体系建设上，方案中列出的健全公共卫生服务网络、确定公共卫生服务范围、完善公共卫生服务体系、加强健康促进与教育、深入开展爱国卫生运动、加强卫生监督服务六项主要内容都离不开政府的组织与实施。在公共卫生层面，政府责无旁贷，必须要承担起主要责任。第二，在进一步完善医疗服务体系上，方案提出要“坚持非营利性医疗机构为主体、营利性医疗机构为补充，公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同发展的办医原则”，这种以非营利和公立医疗机构为主导的模式也集中体现了政府在医疗体系中的作用，但也并没有忽略市场的作用，而是遵循政府主导与市场机制相结合的办医原则。第三，在加快建设医疗保障体系上，提出要“坚持广覆盖、保基本、可持续的原则”，建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系，三大原则是依靠市场作用无法保证的，这也体现了政府在医疗保障体系改革中的主导作用。第四，在建立健全药品供应保障体系上，提出要“建立国家基本药物制度”，“规范药品生产流通”，“在政府宏观调控下充分发挥市场机制的作用”，政府的作用在药品保障体系制度建设上也得到了充分体现。
　　3、政府投入
　　在新医改方案中，明确提出了“建立政府主导的多元卫生投入机制”，“确立政府在提供公共卫生和基本医疗服务中的主导地位”，并提出了“逐步提高政府卫生投入占卫生总费用的比重，使居民个人基本医疗卫生费用负担明显减轻；政府卫生投入增长幅度要高于经常性财政支出的增长幅度，使政府卫生投入占经常性财政支出的比重逐步提高”的目标。这些提法首先明确了卫生投入机制仍将会走多元化方向，不是单纯依靠政府投入，还保证其他市场主体的共同投入。其次明确了政府在投入机制中的主导作用，增加政府投入是保障医疗卫生体系的运行机制、经济政策能够体现公益性的非常重要的前提。

　　4、政府监管
　　新医改征求方案中多处提到了政府的监管作用。其中，在“建立严格有效的医药卫生监管体制”中提出了要“逐步建立政府为主体、社会多方参与的监管体制”，加强政府及相关部门对医疗卫生、医疗保障、药品生产流通等内容的监管作用。其他具体监管职能在方案的各个部分都有不同程度的体现。
　　要实现政府有力监管，政府部门职能调整是绕不开的话题。在历时三年的新医改讨论中，卫生领域机构改革一直伴随其中。在2008年机构改革和调整的大背景下，卫生部于9月1日对外公布了其“三定”方案，其中医疗服务监督司和药物政策与基本药物制度司醒目地成为亮眼内容。这两个新司的设立很大程度上体现了政府对医药卫生体系监管作用的加强趋势，与新医改方案的方向不谋而合。
　　三、关于新医疗改革中政府角色的思考
　　新医改方案中明确提出了本轮医改的重要方向――政府主导，也在许多细节部分体现了政府的主导趋势，但方案中多是方向性、原则性的意见。以下是笔者对如何强化政府责任、提高政府公共卫生投入的效率等问题进行的一些思考。
　　1、关于新医改办的定位思考
　　新医改涉及的部门过多，其间的复杂博弈和难以兼顾，严重影响了方案的后续执行。2010年，中央编办终于批复了国务院医改办公室的机构设置，但挂在国家发改委下，并由发改委副主任兼任主任的格局，似乎并未改变医改办的临时特征。
　　图1是新医疗改革中利益相关者关系示意图，我们看到，医改办距离最终方案执行者――卫生医疗机构、医药企业和各种社会力量是很远的，医改办的临时特征，以及缺乏人力、财力等实际要素的支配权，使之无论对政府相关部门，还是医疗卫生市场中的各类参与者，都缺乏控制力度。
　　相对于澳大利亚、英国、加拿大等卫生服务绩效评价较为严格的市场来说，作为重要利益相关者之一的公共卫生服务评价机构，在我国国内市场是被弱化甚至缺失的。2009年12月，国家标准《公共服务评价》已经通过审查，其中包括对公共卫生服务组织、人员和服务设施的评价原则、评价要素及评价方法与程序等内容，为公共卫生服务评价工作提供了技术支撑。如果新医改办能承担起这一市场责任，并改革目前形同虚设的卫生机构和卫生人员年审制度，不仅能改变自身的临时机构特征，而且对各类医疗卫生市场利益相关者的约束力也将极大地增强，有助于完善医疗卫生机构和人员的准入和退出机制，也有利于实现全面加强公共卫生服务体系建设的目标。
　　2、依据市场需求合理配置卫生资源
　　表1是根据卫生部发布的统计年鉴整理的2004、2005、2008和2009年不同类型医疗卫生机构诊疗人次、入院人数比床位数、卫生技术人员数以及执业（助理）医师数的需求供给效率指标。
　　数据显示，各类医疗卫生机构的上述需求供给效率呈增长态势，但并不均衡。社区卫生服务中心（站）人均诊疗人次数是其他类型医疗机构的两倍以上，但人均入院人数则不足其他医疗卫生机构的两成。2004年，农村乡镇卫生院人均入院人数还略低于县及县以上医院（以下简称医院），至2009年，在人均诊疗人次数和人均入院人数两项指标上，农村乡镇卫生院都超过了医院两成以上。妇幼保健院在人均入院人数上与医院持平，但入院人数床位比指标是最高的。
　　我国政府的卫生投入一直是以向供方投入为主，在加大对公共医疗卫生领域的投入时，如果能够根据需求来调整卫生资源配置，将有利于医疗服务体系的完善。2010年公布的新医改执行方案中，提出了建设以社区卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系和城市医院与社区卫生服务机构的分工协作机制，这正是针对需求提高供给效率的举措。新的机制，能够让社区卫生服务中心（站）或乡镇卫生院在定点医院和医师培训下，提高初级诊疗能力，提升供给效率，同时，还可以借鉴国外市场经验，在医院医护团队的指导下，为社区或乡镇病人提供医院标准的病床服务，更加有效地改善和提高区域内卫生综合服务能力。
　　3、关于政府支出效率的思考
　　图2是不同医疗卫生服务需求弹性下的公共卫生支出效率分析示意图，市场供给曲线S和需求曲线D在A处达到均衡，均衡价格为P1，需求量为Q1。若政府给公共医疗卫生提供补助，均衡点将调整至C，均衡价格和需求量分别变为P2和Q2。可以看到，在政府给予相同补助P2―P1的情况下，政府补贴带来的社会福利增量Q1Q2BA和需求弹性成反比，当然，政府干预市场亦存在效率代价ABC。
　　根据王梅（1997）、龚向光（1998）、梁维萍（2005）、杨静（2008）等的研究结论，我国居民医疗保健支出的需求平均弹性绝对值明显小于1（0.1―0.4），且农村低于城市。这说明了两点：一是医疗产品和服务目前还属于必需品的范畴，政府的投入能产生较大的公共福利；二是在投入的方向上，向弹性较低的农村和基本医疗倾斜可以提升公共支出效率。
　　在实际执行中，我们需要注意因医改制度而导致的需求弹性增加。如按照公布的国家基本药物目录，真正可供乡镇卫生院诊疗使用的常用药品只有200余种，较基本药物制度实施前减少了200余种，和新农合规定的药品报销品种600种也存在很大差距，基本药物制度的不连续和不匹配增大了医疗卫生服务的需求弹性。需求弹性的增加，使政府对基层医疗机构的投入被公共医疗卫生支出效率的下降所抵消，造成了资源浪费。
　　医疗体制改革千头万绪，作为基层医院可以通过普及预约、科学预测、改善门急诊环境和优化医疗流程等方式，缩短门诊等待和手术等待时间，提高患者满意度，改善医患关系，提高医疗服务质量。作为政府各相关职能部门，应以加强医疗安全质量监管为突破口，以建立患者投诉处理机制、强化重点环节和重点部位管理、严格机构、人员的准入和退出机制等方式，保障医疗服务的质量安全。
　　本次的新医改方案明确了医疗体制改革中政府力量的重要作用，在今后的医疗卫生体制中，政府将成为主导角色。在政府主导与发挥市场机制相结合的原则下，我国的医疗体制将会走上不断完善的道路。
　　（责任编辑：胡婉君）

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