我国新农合制度实施绩效与改革初探
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作者: 鲍群
一、我国农村合作医疗制度的实施绩效
（一）新型农村合作医疗覆盖面大幅增加
2005-2009年，全国开展新农合的县（市、区）由678个增加到2716个，参合人口由1.79亿增长至8.33亿；平均参合率从2005年的75.66％升至2009年的94.19％；全国基金总支出也由2005年的61.75亿元增长至2009年的922.92亿元，2009年全国共有7.59亿人次的农民从中受益（见下表）。
新型农村合作医疗情况
资料来源：2010年中国医疗统计年鉴。
（二）农村医疗卫生资源的利用率得到提升
随着新农合制度的实施，基层医疗机构的就诊和住院人次明显增加。2009年，全国县级（含县级市）医院诊疗人次达6.5亿人次，比上年增加0.6亿人次；入院人数3919.2万人，比上年增加566.2万人；病床使用率80.6%。乡镇卫生院诊疗人次由2008年的8.3亿人次增加到2009年的8.8亿人次，入院人数由3313万人增加到3808万人。医师日均担负诊疗由8.2人次提高到8.3人次，医师日均担负住院由1.1日提高到1.3日，病床使用率由55.8%提高到60.7%。2009年村卫生室诊疗人次达15.5亿人次 ，比上年增加1.8亿人次（数据来源于2009年我国卫生事业发展统计公报）。从这些数据中可以看出，农村合作医疗促进了农村卫生医疗资源的有效利用。
（三）初步建立了农村医疗保障机制
初步建立了较完善的农村医疗保障机制，形成了以政府为领导，以医疗机构为服务主体，各相关部门协调配合、多方监督评估的组织体系；在基金的筹资机制上初步实现了以家庭为单位、自愿参加为基础，个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的以县（市、区）为单位的机制；在基金的管理上实施封闭的基金运行管理机制和多元公开的监督管理机制，并根据医药费用补偿方式的差别探讨了多种运行模式。随着财政补助力度加大，保障水平渐趋提高。
二、新型农村合作医疗制度实施中存在的问题
（一）基层医疗基础设施建设落后
虽然开展试点工作的地区，由于医疗需求扩大，基础医疗机构收入增加，但贫困地区的大部分合作医疗定点单位，特别是乡镇卫生院和村卫生室条件普遍较差，基础设施陈旧，诊疗手段落后，缺少相应的医疗检测设备，影响了诊断的准确性和诊疗效率，严重制约着新农合工作的顺利开展。
（二）基层医疗技术力量薄弱
新型农村合作医疗制度可持续发展的关键是农民能否得到满意的医疗卫生服务。但是，目前农村地区的医务人员队伍结构不合理，高水平的医疗技术人员比较匮乏，老医生甚至一些赤脚医生仍是农村医务主体。从2009年的统计数据来看，乡镇卫生院卫生技术人员中拥有本科学历的仅5.3%，执业医师中大学本科学历的仅占14.6%，低学历的卫生技术人员构成极大地影响了新农合工作在农村推进的绩效。
（三）基层医疗机构行为缺乏规范
由于在大部分地区新农合采取的是被动地报销保户医疗账单的运作模式，会因为信息不对称而引发道德风险，导致医疗支出的急剧增长。新农合医疗机构主要涉及县乡和村级，医生在掌握医患信息方面处于绝对的优势地位，易造成部分医疗机构通过提高药品价格、增加特殊用药和特殊检查等来获取较多收益。同时，由于这些地区的医疗技术水平、服务设施和管理能力等都处在较低的水平上，在诊疗环节、用药、服务过程等方面表现出许多不规范行为。这些问题既增加了农民的费用负担，也加大了合作医疗的基金支出。
（四）基金管理监督有待完善
按国家相关政策规定，卫生部门负责政策的制定，经办的基金管理机构具体操作基金。但在实际操作过程中，部分地区的新农合经办机构并未实现经办与监管的分离，缺乏科学的制约、监督机制。在有的地区甚至出现了挪用、占用新农合基金的情况，基金的监督机制亟待完善。此外，新型农村合作医疗的报销范围较为狭窄，补偿标准缺乏科学性。同时，目前实行的《基本药物目录》试点地区普遍反映药品范围较窄，无法满足各类疾病的治疗需要。
（五）新农合体系的法律建设滞后
新农合试点工作运行已经8年了，国家还没有把新农合医疗纳入强制实施的法律范畴，其法律地位没能得到确认。目前，国家虽然已把合作医疗写入了《农业法》，卫生部、财政部和农业部也联合下发了《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，但是实际操作难度很大，具体用于指导实践的法律法规还没有。因此，必须加快农村合作医疗制度的立法工作，建立起相应的法律法规，完善合作医疗成果。
三、提高新型农村合作医疗制度绩效的路径
（一）加大基层地区的医疗基础设施建设
首先，加大对基层医疗卫生机构的投入，重视基层医疗机构的硬件建设，可以采取中央和地方财政共同负担、欠发达地区以中央转移支付为主的方式，保证基层医疗机构的资金供应。其次，整合现有资源，完善农村三级医疗服务网络，进一步推进乡村卫生服务管理一体化进程，鼓励县、乡、村卫生机构开展纵向业务合作，提高农村卫生机构的整体服务功能，防止出现医疗资源分配不均的状况。同时，提高定点医疗机构的进入门槛，引入竞争机制，充分调动基层医疗卫生机构的积极性。
（二）努力提高基层医护人员水平
首先，加强基层医疗人员的在职培训，提高现有医护人员执业水平。其次，上级医疗机构还要加大对基层医疗机构的人才扶持力度，采取多种形式支援农村卫生工作，同时基层医疗机构自身也要建立农村卫生人才定向培养机制。另外，还要在基层医疗卫生机构注意加强职业道德教育，在现有的农村基层医疗机构中建立科学的绩效考评机制，有效推动现有基层职业人员的素质水平的提高。
（三）规范基层医疗机构的管理监督机制
要明确医方、患方、付费方三方的权利和义务关系，形成相互制衡的关系。推进农村药品物流配送和监督网络建设，从药品流通和药品消费环节着手对药品供应状况进行监督，在县乡医疗机构实行医药分开核算、分别管理。此外，在提高基层医疗机构服务水平的基础上，建立合理的转诊制度，避免参合农民过度医疗行为。
（四）完善新农合基金的管理机制
首先，完善制度的信息披露制度，经办机构要保证全社会对合作医疗的知情权和监督权，完善制度的监督体系，对县乡基层管理部门及医疗机构进行有效的监督。其次，逐步完善补偿机制，按照“以收定支、收支平衡”的原则，保证基金的健康运行。既要防止补助比例过高而透支，也不能以保障基金安全为借口而使支付比例过低。此外，在对医药费用报销范围、基金预付额度进行严密测算的基础上，积极探索合作医疗的预付制，保障参保农民的权益。最后，还应继续加强商业保险机构参与新农合的力度，充分发挥保险公司在参与新型农村合作医疗制度建设中的积极作用。
（五）加快新农合的相关法律法规建设
国家应尽快制定全国统一的关于农村合作医疗方面的法律法规，要把新农合的组织机构、保障内容、管理办法及相关利益主体的权利与义务等以法律的形式明确下来，做到有法可依，同时还应对新农合配套工程进行立法，共同对农村卫生事业的发展加以规范。此外，地方人大和政府还可以结合本地区的实际情况制定地方性法规进行补充和完善。
参考文献：
[1]邓大松，张国斌.新型农村合作医疗制度：困惑与出路[J].上海行政学院学报，2007（8）.
[2]于卉兰，张乐助．新农合：实施绩效、发展制约与制度改进路径[J].华南农业大学学报，2009（6）．
[3]任佳宝.新型农村合作医疗制度的效应与对策[J]．经济导刊，2010（5）．
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