无痛苦胃肠镜临床应用探讨

来源:用户上传      作者: 李兵

　　【摘要】目的：探讨无痛苦胃肠镜检查与治疗的安全性及临床应用价值。方法：以2006年6月-2010年12月间采用异丙酚联合芬太尼麻醉下行无痛苦胃肠镜检查或治疗术的1432例患者为研究对象，观察术前、术中、术后的心率、收缩压、氧饱和度，呼吸情况，麻醉过程用药量，术中及术后反应，操作时间。结果：所有患者均安全完成操作，麻醉轻度影响呼吸，血压、心率、脉氧轻度下降，未发生一例严重并发症，术中及术后无明显不良反应，操作时间缩短,操作准确性明显提高。结论：无痛苦胃肠镜安全性好、能缩短内镜操作时间、使诊断或治疗更准确、成功率更高，易被患者接受，值得在有条件的医院推广应用。
　　【关键词】无痛苦胃肠镜；异丙酚；芬太尼；安全性
　　【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2011）12-0030-02
　　胃肠内镜是消化系统疾病最重要的诊断方法，镜下治疗也给许多疾病提供了更好的治疗途径，但是，内镜检查和治疗是一种侵入性的手段，本身也给受检者带来一定痛苦，如咽喉反射引起的恶心、呕吐，胃肠牵拉引起的腹痛、腹胀，心率、血压的升高甚至诱发严重并发症等，患者因为恐惧、焦虑导致对检查和治疗依从性低。随着内镜下各种治疗技术的广泛应用，其操作的时间比单纯检查时间长，使得这一矛盾更显突出。随着经济水平的发展，人们对医疗人性化的要求日益提高。近些年来，异丙酚的应用使无痛苦内镜成为可能，我院2006年6月-2010年12月采用异丙酚联合芬太尼麻醉下行无痛苦胃肠镜检查或治疗术共1432例，效果良好，现报告分析如下。
　　1 资料和方法
　　1.1 临床资料:2006年6月-2010年12月我院共完成1432例无痛苦胃肠内镜。其中男性804例，女性628例，年龄3-81岁，体重10-90公斤。胃镜1010例，结肠镜422例，其中内镜下治疗81例，包括息肉切除术36例，氩等离子黏膜凝固术24例，异物取出术12例，狭窄扩张术2例，食管静脉曲张套扎术4例，食管支架置入术3例。
　　1.2 方法:所有患者按常规胃肠镜作术前准备，左侧卧位，建立静脉通道，鼻导管低流量给氧。以检测仪持续检测心率、血氧饱和度、血压。术前先按1-1.5ug/kg静脉注射芬太尼，紧接着按1-2mg/kg的剂量静脉注射异丙酚，在60秒钟左右注射完，待患者进入睡眠状态，睫毛反射消失后开始置入内镜，在操作过程中根据需要追加异丙酚，以维持麻醉效果。若血氧饱和度下降，抬高下颌并加大氧流量，如不能恢复且有呼吸抑制者，可给予面罩加压加氧辅助呼吸。若心率下降至50次以下，静脉注射阿托品0.1-0.5mg。血压下降30%静脉注射麻黄碱5-10mg。详细记录术前（用药前）、术中（置镜后）、术后（退镜后）2min的心率、血氧饱和度、血压及呼吸情况，异丙酚用量、苏醒时间，观察并询问患者反应。
　　2 结果
　　2.1 用药后患者呼吸、循环变化情况（见表1）
　　表1 用药后HR、SpO2、Bp变化情况（X±S）
　　
　　注： 1.与基础值相比P<0.05。 2.与基础值相比P>0.05。
　　2.2 麻醉效果:麻醉效果非常满意，所有患者均成功完成内镜检查或治疗操作过程。异丙酚的诱导用量为（80.48±20.66）mg，总用药量为（128.08±25.12）mg，最大用药量为400mg。胃镜操作时间（4.40±2.35）min，结肠镜操作时间（8.62±5.30）min。 从注射异丙酚至患者意识消失时间为（30±20）s，退镜后意识恢复时间（3.12±2.15）min, 98%的患者麻醉后能平静入睡，术中意识消失，30%的患者伴有睡梦。术毕100%患者对操作过程无记忆，所有患者在清醒后30min内安全离院，患者检查结束后均无内镜检查经历感，满意度达100%。
　　2.3 不良反应:麻醉及操作过程中出现呼吸短暂抑制，血氧饱和度低于90%者64例，通过暂停操作，抬高下颌，畅通呼吸道，加大吸氧浓度后恢复正常；12例血氧饱和度低于80%者给予面罩加压加氧辅助呼吸后恢复；明显心率减慢者（<50次/min）34例，静脉注射阿托品后心率恢复到正常值范围；明显低血压者（<80/50mmHg）4例，静脉注射麻黄碱后血压上升到正常值范围或接近正常值范围；30例出现轻度肢体运动者追加异丙酚药量后恢复平静；14例出现呛咳、喉间痰鸣者给予吸痰、加大给氧量后反应消失；约20%患者开始注射异丙酚时诉注射部位疼痛，但可以忍受。
　　3 讨论
　　胃肠镜是诊断消化系统疾病惟一最好的方法，也是许多疾病的治疗途径。传统胃肠镜操作时间较长，痛苦多，往往伴有恶心、呕吐、腹痛、腹胀等不适，甚至心率、血压升高诱发心绞痛、心肌梗死、心脏骤停等严重并发症。近年来，无痛苦胃肠镜的开展大大消除了患者痛苦，充分减少了患者的恐惧、焦虑等精神创伤，避免了因为恐惧以及应激反应而引起的心脑血管意外、胃肠痉挛、喉痉挛等并发症。受检者对操作过程无不良记忆，满意度极高。由于无痛镇静后受检者无抵抗，且胃肠蠕动减少，更有利于医师对病灶的观察和治疗，使检查和治疗的时间缩短，操作过程更从容、仔细，避免了意外损伤，明显降低漏诊、误诊和因操作仓促引起的治疗效果不满意。异丙酚是一种新型短效静脉麻醉药，具有镇静、镇痛、顺行性遗忘和抗焦虑作用，特点是半衰期短，起效快、清除快、麻醉深浅易调控，苏醒迅速完全，体内无蓄积性、毒性小等优点，广泛应用于门诊手术〖1〗。芬太尼为阿片类镇痛药，具有起效快、持续时间短及镇静、镇痛作用，能抑制应激反应，尚可增加冠状动脉血流量，对血压影响小，能更好地保持血流动力学稳定〖2〗。异丙酚与芬太尼合用可以增加麻醉效果，降低不良反应，减少并发症的发生，并能减少异丙酚用量〖3〗。本组资料显示，两药联合使用麻醉效果非常理想，对呼吸、循环影响较小，术后患者感觉满意。术中大部分患者出现轻度血压、血氧饱和度下降，其原因是由于异丙酚导致心肌收缩力减弱、外周血管阻力下降以及抑制呼吸作用所致〖4〗，但不影响检查的进行。少数患者出现心动过缓者与内镜刺激胃肠、肛周迷走神经有关，注射阿托品后既可恢复。出现肢体躁动，可能为异丙酚作用与皮层下结构导致， 追加异丙酚药量可停止。发生呛咳、喉间痰鸣者多数有呼吸道炎症，少数为胃食管反流引起，用吸痰管吸引并加大给氧量可缓解，同时，胃镜进入食管后应及时吸出食管内反流液体。个别患者有呼吸暂停、血氧饱和度急剧下降、血压明显降低，分析原因与异丙酚给药较快、有心脏基础疾病和生命体征基础值较低有关，术前、术中及时对症处理均可以取得良好效果。对于患者起始用药时出现的注射痛，于用药前先小剂量注射0.5%利多卡因可完全消除〖5〗。患者苏醒后有短时间的头晕、站立不稳，一般于30min内可完全消失，为安全起见，仍有必要嘱患者当天应避免骑车、开车、操作大型机器及高空作业。异丙酚的过敏反应，文献报道并不少见〖6〗，主要表现为过敏性红斑，使用激素和非那根治疗有效。本组1432例均未发现过敏反应，但医生在用药前仍需详细询问患者是否有过敏体质，并备好抗过敏药物，避免发生严重过敏反应。关于异丙酚在内镜操作中的禁忌症，目前未见相关标准报道，Heuss等〖7〗报道：ASA（美国麻醉协会标准）IV级与I、II级相比，应用异丙酚麻醉风险较大，但只要在密切监护条件下，减少10%-20%药量，无严重不良反应发生。本组年龄最大81岁，最小3岁，均顺利完成操作，说明本方法对老年和儿童均适用，与文献报道相符〖8，9〗。尹玉卿等〖10〗报道，异丙酚麻醉也适用于冠心病患者的胃镜检查，而芬太尼具有增加冠状动脉供血的作用，二药合用，对预防心血管意外具有重要意义。

　　综上所述 ，异丙酚联合芬太尼麻醉用于无痛苦胃肠镜检查和治疗安全可靠，消除了患者生理与心理上的痛苦，体现了医疗过程中的“人文关怀”，值得在有条件的医院推广。笔者认为，常规胃肠镜检查和治疗的适应症患者，一般情况下，均可施行无痛苦胃肠镜操作。但为严格防范医疗风险，对于有心脏病、呼吸系统疾病和肝肾功能不全患者及年老弱患者，术前应做好风险评估，并做心电图等相关检查，备好急救药品和器械，术中控制药物用量，减慢输注速度，严密检测生命体征，做好术后复苏工作，以确保医疗安全。
　　参考文献
　　[1] 徐笑益，姚永兴，钟秦迪.麻醉苏醒期病人的管理. 北 京 :人民卫生出版社2003:405-410
　　[2] 李亚平，王建斌，常业恬，等.异丙酚、芬太尼对离体心肌缺血再灌注损伤的影响.中华麻醉学杂志，2002，22：423-424
　　[3] 易杰，叶铁虎，罗爱伦，等.两种靶控方法输注异丙酚和瑞芬太尼的安全性和有效性比较.中华麻醉学杂志，2004，24：180-186
　　[4] Hug CC Jr,McLeskey CH,Nahrwold ML,et al. Hemodynamic effects of propofol:data from over 25,000 patients. Anesth Analg,1993,77:21-29
　　[5] 崔剑，温荟琳，陶国才，等.利多卡因、芬太尼和曲马多在预防静脉注射痛中的研究.实用医学杂志，2003，19：978-979
　　[6] 张相祖.丙泊酚用于1000例无痛人工流产的不良反应分析.中国新药杂志，2003，12：140-141
　　[7] Heuss LT,Schnieper P,Drewe J,et al. Safety of propofol for conscious sedation diring endoscopic procedures in high-risk patients-aprospective,controlled study.Am J Gastroenterol,2003,98:1751-1757
　　[8] Heuss LT,Schnieper P,Drewe J,et al. Conscious sedation with propofol in elderly patients:a prospective evaluation. Aliment Pharmacol Ther,2003,17:1493-1501
　　[9] Kaddu R, Bhattacharya D, Metriyakool K,et al. Propofol compared with general anesthesia for pediatric GI endscopy:is propofol better？ Gastrointest Endosc,2002,55:27-32
　　[10] 尹玉卿，李胜德，桑清文，等.异丙酚用于冠心病人胃镜检查术的临床观察.中国内镜杂志，2002，8：67-68

转载注明来源:https://www.xzbu.com/2/view-5070.htm