枸橼酸与肝素在连续血液滤过中抗凝效果的比较

来源:用户上传      作者: 彭博 张中

　　【摘要】目的：比较局部枸橼酸与肝素抗凝在危重患者血液滤过（CVVHDF模式）中的有效性及安全性。方法：对2010年4月-2011年3月我院重症医学科合并有急性肾损伤需要行血液滤过治疗的危重患者进行的前瞻、随机、临床试验。结果：117人次患者（肝素组60人次，局部枸橼酸组57人次）最终纳入试验。滤器使用时间分别为肝素组的47.8±18.32小时、局部枸橼酸组的65.04±9.67小时（p<0.01）。结论：在合并有急性肾损伤的危重患者进行血液滤过治疗时，局部枸橼酸抗凝要优于肝素抗凝。
　　【关键词】血液滤过；抗凝；枸橼酸；肝素
　　【中图分类号】R459.5【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2011）08-0342-02
　　在治疗急性肾损伤的危重患者时，持续肾替代治疗（continuous renal replacement therapy, CRRT）已逐步成为最主要的治疗之一。然而，CRRT的一个最重要的方面就是持续抗凝，以防止体外管路的凝血。目前已发现，肝素的使用与出血并发症的升高有着密切的联系[1]。为减少出血的风险，已有多种抗凝剂应用于血液滤过的抗凝中，如低分子肝素，前列环素，萘莫司他。而对于高出血风险的患者，应用无抗凝的前稀释持续静脉静脉滤过（continuous venovenous hemofiltration, CVVH）是个理想的选择。滤器的凝血、频繁的更换滤器不但增加患者的家庭经济负担，而且还影响血液滤过的治疗效果[2]，因此，CRRT中滤器的使用时间显得尤为重要。Cutts等人的研究显示[3]，应用肝素抗凝时，患者每日输注1.1单位的压积红细胞。所以，一个良好的抗凝剂的应用不但要延长滤器使用时间，而且需要减少出血的风险。
　　近几年的研究发现，在CRRT的抗凝中，局部枸橼酸逐步体现出其优势[4]。枸橼酸通过螯合体外血滤管路血的钙离子起到抗凝作用，而当机体内钙离子正常时，枸橼酸并不会引起全身性的抗凝。
　　我们设立此项前瞻、随机、临床研究，旨在对合并有急性肾损伤的危重症患者进行血液滤过时，比较肝素、局部枸橼酸的有效性及安全性。
　　1 资料与方法
　　1.1 患者一般情况：对2010年4月-2011年3月我院重症医学科合并有急性肾损伤需要行血液滤过治疗的危重患者117人次，其中肝素组60人次，局部枸橼酸组57人次。排除标准为肝硬化、严重的血液系统疾病、出血风险高及肝素过敏。患者的一般情况及重要化验检查结果见表1。
　　表1 入组患者一般情况
　　 1.2 方法
　　1.2.1 仪器及参数设置:血滤机为瑞典金宝PRISMA；AN69HF 滤器；PRISMA-M100管路；深静脉置管为12F三腔管路（Arrow, USA）。血滤机参数设定：常规预冲肝素盐水（肝素4.17U/ml）；选择CVVHDF模式；选择前稀释方式；置换液流速为35 ml/（kg・h）；血流速度为120-150ml/min；所有病例均采用股静脉穿刺置管术。
　　1.2.2 抗凝试剂。肝素：12500U/支（常州千红生化制药股份有限公司）；枸橼酸：5%血液保存液Ⅰ（北京博德桑特输采血器材科技发展中心） 600 ml/袋。
　　1.2.3 起始设置及监测。肝素组：开始肾替代治疗时静脉注射10-15U/kg，维持剂量为3-15U/（kg・h）。枸橼酸组：于血滤机血泵前最接近患者的动脉端泵入枸橼酸，根据患者血流速度设定枸橼酸泵速，配置不加钙的碳酸氢盐置换液，血滤管路静脉端泵入10%葡萄糖酸钙，根据枸橼酸泵入速度调整葡萄糖酸钙的泵入速度（以血流速度为120ml/min为例，起始枸橼酸泵入速度为144ml/h，葡萄糖酸钙泵入速度8.8ml/h）。肝素组监测体内活化凝血时间（activated coagulation time, ACT），维持在180-220秒。枸橼酸组监测血滤管路内游离钙0.2-0.4mmol/L，体内游离钙1.0-1.2mmol/L，体内ACT维持在90-140秒。
　　1.3 观察指标:每次滤器使用时间；肾替代前后血清Na+、Ca2+、肌酐、尿素氮的变化；血滤后出血发生例数、酸碱紊乱发生例数、电解质紊乱发生例数。
　　1.4 统计学方法:所有数据采用SPSS 11.0软件进行统计学处理，结果采用均数±标准差表示，计量资料采用χ2检验，p＜0. 05有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 肝素组平均每人次滤器使用时间为47.8±18.32h，枸橼酸组65.04±9.67h。两组滤器使用时间相比，枸橼酸组明显优于肝素组（p<0.05）。
　　2.2 如表2、表3所见，在进行血液滤过之前，血清中肌酐（Cr）及尿素氮（BUN）的数值均较高，两组没有统计学差异。随着血滤的进行，Cr及BUN的数值均较前明显下降。
　　2.3 进行血液滤过治疗后，肝素组中有9例患者出现便潜血、胃液潜血阳性，1例穿刺部位渗血表现；枸橼酸组未发现此表现。表2、表3所示血红蛋白的变化并不具有统计学意义。肝素组及枸橼酸组患者均未发生酸碱失衡及电解质紊乱。
　　表2 血液滤过前患者的各项指标
　　表3 血液滤过后患者的各项指标
　　 2.4 肝素组患者单位时间内血滤费用为88.33±16.73元，而枸橼酸组为74.84±4.89元，差异具有统计学意义（p<0.05）。
　　3 讨论
　　通过此项研究可以看出，严格的管理局部枸橼酸抗凝，可以在避免电解质、酸碱紊乱的前提下，延长滤器的使用时间，并且与肝素抗凝相比，减少了出血的风险。
　　在血滤管路中降低血钙的浓度可以避免凝血，所以本研究中将血滤管路中的游离血钙浓度下调至0.2-0.4mmol/L。枸橼酸输注的严重的风险包括代谢性碱中毒、高钠血症和低钙血症。代谢性酸中毒取决于肝脏、肌肉组织对枸橼酸的代谢程度，有相关报道指出，代谢性碱中毒的发生率可达38%。但在本次试验中，并没有发生电解质及酸碱失衡。由此可知，对血滤及时的管理，包括及时解除报警、及时的血气监测可以减少枸橼酸输注的相关风险[5]。
　　肝素的优势在于其价格低廉、检测方便，可以被鱼精蛋白快速拮抗[6]。在本次试验中，肝素抗凝也被证明是一个有效地抗凝方法。但我们发现，应用肝素抗凝时，发生潜血阳性的概率增加，这可能与全身输注肝素导致的凝血时间延长有关，并且单位时间内肝素组患者的血滤相关费用明显高于枸橼酸组。
　　本次研究可能还存有以下不足：1）患者虽然为随机分组，但对于应用抗凝剂的设计中，并没有采用双盲的方法；2）所有病例并没有入选高出血风险的患者，以至于所有患者仅出现潜血阳性，并没有出现严重的出血事件；3）本次研究的排除标准中有肝硬化，是因为肝硬化患者存在肝脏功能的异常，在代谢枸橼酸时可能存在异常。如果合并有肝硬化的患者应用枸橼酸抗凝，发生酸碱失衡的风险可能会明显增加。
　　通过本次研究发现，局部枸橼酸抗凝可以在CRRT的治疗中延长滤器使用时间，较少发生出血的风险。故而认为，在低出血风险的危重患者进行血液滤过治疗时，局部枸橼酸抗凝是一个安全、有效的抗凝方法。

　　参考文献
　　[1] Ward DM, Mehta RL: Extracorporeal management of acute renal failure patients at high risk of bleeding. Kidney Int, 1993,4:S237-S244
　　[2] Uchino S, Fealy N, Baldwin I, Morimatsu H, Bellomo R: Continuous is not continuous: the incidence and impact of circuit “downtime” on uraemic control during continuous veno-venous haemofiltration. Intensive Care Med, 2003,29: 575-578
　　[3] Cutts MW, Thomas AN, Kishen R: Transfusion requirements during continuous veno-venous haemofiltration: the importance of filter life. Intensive Care Med,2000, 26:1694-1697
　　[4] Oudemans-Van Straaten HM: Anticoagulation for renal replacement therapy: heparin or citrate. In Controversies in Intensive Care Medicine. Edited by Kuhlen R, Moreno R, Ranieri M, Rhodes A. Berlin: Medizinische Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft; 2008:153-161
　　[5] Oudemans-Van Straaten HM, Bosman RJ, Koopmans M, van der Voort PH, Wester JP, van der Spoel JI Dijksman LM, Zandstra DF: Citrate anticoagulation for continuous venovenous hemofi ltration. Crit Care Med 2009, 37:545-552
　　[6] Carr JA, Silverman N: The heparin-protamine interaction. A review. J Cardiovasc Surg （Torino） 1999, 40:659-666

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