56例人工全膝关节置换术的围手术期护理
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作者: 金晶 杨骏
（解放军第一七五医院，厦门大学附属东南医院骨科 福建 漳州 363000）
【摘要】目的：探讨人工全膝关节置换术围手术期的护理，减轻患者的心理负担，提高患者生活质量。 方法：对56例病人在术前注重心理及常规护理；术后预防并发症。结果：56 例患者均安全度过围手术期，有效减少并发症，均取得满意效果。 结论：全膝关节置换术围术期护理是手术成功的关键因素之一。
【关键词】人工全膝关节置换术；围手术期；护理
【中图分类号】R687.4【文献标识码】A【文章编号】1008-6455（2011）06-0249-01
人工全膝关节置换是解除严重骨性关节炎、类风湿性关节炎等引起的关节剧烈疼痛，纠正关节畸形，从而改善膝关节功能的有效手段。人工全膝关节置换术（TKR）是治疗骨性关节炎，类风湿性关节炎等所致膝关节损伤的方法。［1］我院自 2003 年 1 月～2010 年10 月为56 例膝关节病变患者进行人工全膝关节假体置换术，均取得满意效果。
1 临床资料
选择2003年1月～2010年10月为56例膝关节病变患者进行人工全膝关节假体置换术，其中男 26名，女30名，年龄46～72岁。膝关节骨性关节炎20例，类风湿性关节炎36例，临床症状均为患肢肿胀、疼痛，活动受限。
2 术前护理
2.1 心理护理： 贯穿于治疗护理的全过程。全膝关节置换的患者多为年龄较大，承受了长时间的病痛折磨，心理承受能力低下，对手术及术后锻炼不可避免产生一些心理反应，如紧张、恐惧、焦虑等。因此，护理人员应针对患者的情况详细解释手术目的、效果、概况等。可将此类患者安置于同一病室，并介绍成功的病例与其交流经验。根据患者不同的认识及理解能力，深入浅出地讲解疾病的相关知识。消除其思想顾虑，同时取得家属支持与配合，使患者以最佳的身心状态积极配合手术。
2.2 术前锻炼： 从患者入院开始训练，目的在于最大限度恢复股四头肌的肌力，降低深静脉栓塞的发生，并防止关节僵硬和肌肉萎缩。术前必须指导患者作下肢功能锻炼特别是股四头肌锻炼，嘱患者作股四头肌静力性收缩，每次保持5秒，放松5秒，如此循环，坚持每日2 次，每次 15～20 min。指导病人作足趾、踝关节、膝关节的伸屈和直腿抬高运动，教会病人扶拐行走的方法。
3 术后护理
3.1 常规护理：术后去枕平卧及暂禁食、禁饮 6 h ，术后6 h后进半流质饮食。术后给予心电监护严密观察生命体征、吸氧及维持关节功能位，每小时测血压、脉搏 1 次至平稳，下肢抬高 15°，保持中立位，保持引流管通畅，应注意观察伤口引流液的性质、颜色及量。观察患肢的血液循环、皮肤颜色、温度，防止出现下肢血液循环障碍。
3.2 绷带护理:术后伤口一般予以弹力绷带加压包扎。注意松紧是否适宜，过松易引起关节腔内积血，过紧易引起血液循环障碍，同时观察伤口敷料渗血、渗液情况，如渗出较多时，应及时向医生汇报及早处理。
3.3 心理护理:患者因手术切口疼痛，躯体不能自由活动，会产生焦虑、烦躁的负性情绪，心理护理能有效缓解人工膝关节置换患者术后的焦虑和疼痛，护士应了解病人的心理反应，告诉患者手术很成功，向患者讲解术后轻微疼痛属正常现象，消除紧张心理，转移患者的注意力，如：听音乐、做深呼吸等，有利于缓解疼痛，必要时遵医嘱给予镇痛剂。
3.4 预防并发症
3.4.1 预防感染:防止感染是假体关节置换手术成功的关键因素，密切观察每日体温变化情况，术后连测体温3天，遵医嘱输液，使用广谱抗生素，防止发生感染，术后每天更换引流袋1次，严格无菌操作，严禁引流袋的位置高过引流管出口水平。
3.4.2 预防坠积性肺炎:每隔2-3小时翻身拍背一次。指导患者有效咳嗽训练、保持口腔清洁，同时注意适当改变体位，必要时可行雾化吸入。
3.4.3 预防褥疮:术后患肢制动，活动受限，受压处皮肤易发生褥疮。护理人员应保持床铺清洁干燥、无皱褶、无碎屑，避免物理刺激，同时用水垫或海绵垫垫在受压处皮肤处，减少垂直压力。
3.4.4 预防深静脉血栓形成:嘱患者抬高患肢超过心脏水平15～20°，以促进静脉血回流，观察末梢血运情况，如患肢足背动脉搏动、甲床色泽、足趾运动等。如口服小剂量阿司匹林，皮下注射低分子肝素钙5000单位等可有效地预防深静脉血栓形成。
4 康复训练
术后早期功能锻炼是手术成功的关键，早期进行关节活动的原因是关节内与关节外软组织尚未形成粘连或粘连尚未完全机化，锻炼难度不大，可较快地恢复功能，达到恢复肌力及活动关节的目的。原则是：早期进行，循序渐进，被动和主动、等长和等张相结合。
4.1肌力训练:患者术后第 1 天，维持关节功能位，进行股四头肌等长锻炼。股四头肌等长收缩（即静态性肌肉收缩），取仰卧位，患侧股四头肌作等长收缩，每次持续5-10秒，如此反复进行。终末伸膝锻炼在屈膝＜30°的范围内对抗重力作伸膝锻炼，锻炼时患膝下垫一枕头，保持屈膝约 30°，使足跟抬离床面直至患膝伸直，如此循环进行15～20min/d。根据患者的情况严格按照个体化能力、安全和循序渐进的原则进行。［4］
4.2关节运动:使用 CPM 机被动锻炼，（即膝关节持续被动活动）CPM 机可通过温和而持续的被动屈伸肢体，进行关节活动度的训练。优势是：在关节内与关节外软组织尚未粘连或有粘连未机化时， 较快恢复功能，术后第2～7天拔除伤口引流管后开始行 CPM 机锻炼，起始度为0°，屈膝度为20°，30～60 min/次，2 次/d，据患者的耐受程度掌握具体时间，每日增加 5～10°，在一周内使膝关节屈伸角度达到或接近 90°。 患者平卧于床上，家属协助轻按压患肢，以患者能耐受为度。术后第 3 日起，患者在床边双手撑床面，小腿下垂至床边进行膝关节屈伸运动，10min/次，2～3次/d。
4.3站立及行走训练:术后 8～14天，重点在于加强患肢在不负重状态下进行主动运动。同时进一步增加患膝关节的活动范围。患者在床边行站立练习，开始下床训练时重心侧向健侧下肢，患肢尽量不负重，以后重心逐渐向患侧过渡，先坐在床边由两名家属协助缓慢站立，患肢不负重，双眼平视，腰背伸直，站立 5 min 后休息，要严密观察防止发生体位性低血压。 如患者在床边持续站立 30 min无不适感，可指导正确使用助行器进行行走锻炼。［4］
4.4步态矫正，正确使用助行器:术后15～20天，指导患者开始进步行走和步态训练。加强患者平衡运动的训练，注意正确的行走模式，避免不良的应力作用，避免步行时出现膝关节侧向成角、平移或轴向旋转等不良动作。训练时健侧先上，患侧先下。据使用固定方法及患者骨质条件决定是否适合早期负重训练，本组病例平均 2～5 d 下床，1～2 周扶助行器负重行走，4～6 周后去除助行器行走。［3］
3 讨论
人工全膝人工关节置换术是治疗膝关节骨性关节炎的有效方法。人工全膝关节置换的目的在于缓解关节疼痛，矫正关节畸形，改善患膝功能状态，从而提高患者的生活质量。围手术期对患者进行分阶段实施优质到位的心理护理、术前健康指导、术后早期活动、引流管护理、并发症预防及康复训练等，均能直接影响手术的顺利进行及治疗效果。术前护理是手术成功的基础，术前向患者讲解疾病的相关知识及术后注意事项和功能锻炼方法，有助于患者的恢复。术后护理是手术成功的保障，术后对患者全身及局部的护理保障了手术的效果。术后功能锻炼是手术成功的关键，对关节活动障碍的预防和治疗非常重要。 因此，人工全膝人工关节置换围手术期护理能使全膝人工关节置换术后患者的关节功能最大限度地得到恢复，为患者的康复创造了有利条件。
参考文献
［1］ 夏丽， 75例人工全膝关节置换术的围手术期护理 ［J］.中国实用医药，2009，5（4）：168-169
［2］ 彭凯琴，人工全膝关节表面置换术的康复护理 ［J］.国际医药卫生导报，2009，15（14）:117-118
［3］ 甄丽珠，全膝关节置换术后的康复训练指导体会［J］.中国西南军医学杂志，2009，11（1）:162-163
［4］ 刘永利，人工全膝关节置换术 16 例围手术期的护理 ，现代护理，2009，6（1）:94-95
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