妊娠期合并急腹症诊断与治疗分析
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作者: 高鹰 尹香花 丁雪飞
【摘要】目的：探讨妊娠合并内外科急腹症的病因、诊断、治疗及结局。方法：回顾性分析2005.01～2010.12收治的75例妊娠合并内外科急腹症患者的临床资料。结果：手术治疗41（54.7%）例，保守治疗34（45.3）例。75例中早产4例（5.3%）、死胎1例（1.3%）、无孕产妇死亡。结论:应加强对妊娠合并急腹症患者临床表现、实验室检查的认识，早期准确诊断。本组病例妊娠合并7个病种，除了妊娠期急性阑尾炎应积极手术治疗外，对急性胆囊炎、急性胰腺炎、肠梗阻、消化性溃疡、泌尿系结石及肾盂肾炎的治疗应个体化，合理的手术治疗不会增加流产、早产率及胎儿与孕妇的病死率。
【关键词】妊娠;急腹症；诊断；治疗
【中图分类号】R714【文献标识码】A【文章编号】1008-6455（2011）04-0160-01
妊娠时由于子宫增大使腹腔内脏器的解剖位置发生改变，合并外科急腹症时，症状隐匿，体征不典型，早期不易识别、诊断，可致严重的并发症，甚至危及母婴生命。本文总结我院2005年1月-2010年12月妊娠合并急腹症患者75例，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料:75例妊娠合并内外科急腹症患者，年龄20～38岁，平均27.41岁。急腹症发生于孕10～41周，平均34.32周。其中早期妊娠14例（18.6%），孕中期33例（44%），孕晚期28例（37.3%）。
1.2 病史及体征：根据病史及体征、超声、相关实验检查等明确诊断。依急腹症的特征将75例病例分为7种，分别为急性阑尾炎、急性胆囊炎、泌尿系结石、肠梗阻、消化道溃疡、急性肾盂肾炎、急性胰腺炎，加以分析。
1.3 诊断标准： （1）有停经史，B超检查确诊妊娠；（2）腹痛伴有消化系统症状，或腰痛伴有泌尿系症状，腹部有压痛，或反跳痛及肌紧张；（3）相关的实验室检查[1]。
2 结果
2.1 妊娠合并急腹症类型分析：急性阑尾炎40例（55.3%），泌尿系结石13例（17.3%），急性胆囊炎11例（14.7%），肠梗阻5例（6.7%），消化性溃疡3例（4.0%），急性肾盂肾炎2例（2.7%），急性胰腺炎1例（1.3%）。
2.2 临床表现
2.2.1 妊娠合并急性阑尾炎：本组共40例患者，孕早期6例，孕中期15例，孕晚期19例。症状和体征: 40例均有腹痛（转移性右下腹痛23例，右腹痛7例，右后腰部痛5例，胃区疼痛3例，右侧肋缘下疼痛2例），恶心、呕吐31例，发热27例（体温37.4～38.9℃），麦氏点压痛17例，右中上腹压痛14例。血常规检查WBC （7.3～21.4）×109/L，中性粒细胞（N） 0.88～0.94。
2.2.2 妊娠合并泌尿系结石：本组病例为13例。孕早期2例，孕中期5例，晚期5例。症状及体征：均有腹痛、恶心伴呕吐，下腹压痛较明显，无反跳痛及肌紧张。WBC （4.1～13.4）×109之间；尿常规：WBC（10～15）个/HP，RBC满视野。右侧输尿管结石8例，左侧5例，均合并轻度肾积水。B超发现结石5例，MRU发现结石8例，结石直径（0.6 ～1.2）cm。
2.2.3 妊娠合并急性胆囊炎：本组11例，孕中期5例，孕晚期6例。症状和体征：11例均有上腹或右上腹痛，恶心、呕吐8例，皮肤、巩膜黄染6例，发热7例（体温37.4～38.3℃），上腹压痛9例，均无反跳痛及肌紧张，Murphy征7例阳性，4例阴性。WBC（7.1～16.7）×109/L，中性粒细胞（N） 0.57～0.81。B超均提示胆囊结石合并胆囊炎。
2.2.4 妊娠合并肠梗阻:本组5例，均为孕晚期。症状和体征：腹痛伴呕吐，全腹压痛，无肌紧张及反跳痛。B超提示肠腔扩大，气液平面，考虑机械性肠梗阻。
2.2.5 妊娠合并消化性溃疡:本组3例，均为孕早期，其中2例既往有“溃疡病史”。症状和体征：急性贫血貌，腹痛较重，剑突下轻压痛，黑便、呕血。血常规Hb（80～90）g/L。
2.2.6 妊娠合并肾盂肾炎:本组病例2例，均为孕晚期。症状及体征：突然单侧腰疼、尿频、尿急，肾区叩击痛阳性，腹部压痛轻微。血WBC（15.7～17.8）×109/L，尿常规：WBC满视野，清洁中段尿细菌培养，杆菌菌落≥1亿/L。
2.2.7 妊娠合并急性胰腺炎:本组1例，为孕中期。症状和体征：患者恶心、呕吐及上腹疼痛、压痛。WBC：14.7×109/L，血淀粉酶在921u，尿淀粉酶在8976u，均明显高于正常值，B超诊断。
2.3 治疗方法及妊娠结局:本组均无孕产妇死亡，少数病例发生流产、早产或胎死宫内（表1）。
3 讨论
妊娠时子宫增大右旋,使胃和小肠上移,将阑尾向外上方推移,并可压迫输尿管骨盆段,右侧更明显,增加了急腹症的诊断难度。妊娠子宫将腹壁牵拉扩张，反应性降低，以致妊娠期急腹症不易早期识别。妊娠合并各种急腹症病因尚未十分明确。可能原因是孕期性激素水平改变、增大子宫对周围器官的压迫、血脂代谢异常等[2-4]。急腹症的主要特征除腹痛外，常伴有恶心、呕吐、腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张、体温升高、白细胞升高。妊娠期由于子宫增大右旋，使腹、盆腔脏器发生相应移位或膨大的子宫覆盖腹、盆腔脏器，增加了急腹症的诊断难度；子宫增大使腹壁受牵拉而扩张，因此，依据腹肌紧张诊断急腹症结果不可靠；白细胞上升，孕中、晚期为（9～10）×109/L，分娩或应激状态时可达25×109/L；血清淀粉酶可轻度上升，这些因素均增加了诊断急腹症的难度。但各种急腹症有其特定的表现，应详细询问病史、认真查体，熟练掌握妊娠期生理变化，可借助必要的实验室检查，如B超、X线、血清淀粉酶测定等。B超检查无创、方便、确诊率高且可重复进行；X线虽然对诊断肠梗阻有重要价值，但对胎儿不利，尽可能不做此项检查；血、尿胰淀粉酶的测定不但有助于急性胰腺炎的诊断，也为治疗手段的选择提供参考。因为处在妊娠期，所以很多时候处理合并急腹症疾病时与平时一般的内外科处理方法要更复杂得多。妊娠期间无论采取何种治疗方案，均需将母体和胎儿因素考虑在内，如需用药，应选用对胎儿无不良影响或影响较小的药物；如需手术，应尽量选择对子宫和胎儿影响较小的手术操作。因妊娠早期的手术易导致流产，同时麻醉药物可能影响发育中的胚胎，此时手术选择应该谨慎。而妊娠中晚期增大的子宫将大网膜推向一侧而不能发挥保护腹腔脏器的作用，且盆腔脏器充血，阑尾一旦出现急性炎症，易发生坏死、穿孔而扩散为弥漫性腹膜炎，严重危及母婴的安全。多数学者认为妊娠合并阑尾炎一旦确诊应积极手术治疗，不宜过多考虑妊娠结局，一般早期手术治疗并不增加胎儿的丢失率，而延迟手术则可能加重阑尾的炎性改变，增加孕妇的并发症[5]。急性胆囊炎、胆石症和急性胰腺炎的治疗宜个体化，目前认为无论术前或术后均应给予黄体酮，以防止发生流产或早产。是否发生流产或早产与病情轻重及腹腔内感染程度密切相关。
表1 各种急腹症的治疗方式及妊娠结局[n（%）]
参考文献
[1] 乐杰. 妇产科学[M]. 第6版. 北京: 人民卫生出版社，2004: 174-177
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[3] 刘淑伶. 妊娠期合并外科急腹症的处理原则. 河北医药, 2003, 25: 944
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